Pensamientos utópicos para cerrar el 2013

Ayer quedé con una amiga que se dedica al mundo del cine, y mientras hablábamos de las características del mundo del faranduleo, dijo:

"sencillamente es un milagro que existan buenas películas"

Hacía referencia que de la idea que tiene el guionista, que le mete mano el director, el director artístico, el productor, el director de fotografía, los actores, iluminadores y demás, cada uno con su idea, la película se va transformando. Así que ocasionalmente, la idea inicial se destila del producto final. 

Eso me dio que pensar en el mundo de la medicina. Nosotros tenemos unos protocolos, unas ideas más estructuradas, donde la creatividad queda al margen, por la rigurosidad científica. No dejo de pensar que a veces es un milagro que los pacientes acaben teniendo un servicio coherente durante toda la trayectoria de la enfermedad.  En esa trayectoria es tan importante, los transportistas, el servicio de limpieza, lavandería, informática,  administración, laboratorio, farmacia, enfermería, medicina, dirección, gerencia y un largo sinfín que seguro que me despisté y no los nombré ( disculpas por mi falta de sensibilidad). Hasta que no caigamos en esa cuenta, de que todo suma, que todo cuenta y que todo es importante, no daremos un buen servicio. Me resulta tedio, toda lucha de estamentos, de competencias, de responsabilidades, del yo hago más que tú, del que lo haga menganito…. ¿Cuándo seremos conscientes de que nuestros egos crean sesgo sistemático a nuestros objetivos?  

Quizás hemos perdido el leitmotiv o sencillamente es que nos hemos perdido en el camino. Cada uno tiene el suyo, mirando por sus propios intereses, en vez de mirar por los intereses del paciente ( aunque creo que a eso nos dedicamos, a los intereses de los pacientes, aunque ya no lo sé). La realidad individual, nos ha invadido y gobierna sobre nosotros con absolutismo ilustrado. 

Así que cuando veo una buena película, pienso que si en el caos de la libertad artística pueden salir verdaderas obras de arte, con la suma de todos, si fuéramos capaces de generar esa dinámica la comunidad médica sería la repera! 

Así que ese es mi canto para la comunidad médica…. cogernos de la mano y andar para el mismo sitio sea el que sea. 

"La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. ¿Entonces para que sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar" Eduardo Galeano

Feliz 2014!!!!!!! Deseo toda la energía para seguir buscando la utopía! 

Ayudar a morir Dra. Iona Heath

Este año, repleto de cambios, me han acompañado algunos libros.

Hay dos especialmente que me han marcado. Dicen que uno es lo que come, otros afirman que uno es lo que lee. Quizás somos una mezcla de muchas cosas, que todo lo que hagamos nos influya, lo que leemos, comemos, escuchemos, con quien nos relacionemos, por donde andemos...

Uno de los libros que leí este año que tenía pendiente desde hace bastante tiempo es "Ayudar a Morir " de Iona Heath.

En el post de hoy recojo algunas de las frases que más me llamaron la atención de esta pequeña joya de preciosa edición.

"Estoy en deuda con muchas personas, pero sobre todo con aquellos pacientes que, en el transcurso de los últimos treinta años, me enseñaron diferentes modos de vivir y de morir, y , en consecuencia, casi todo lo que sé sobre qué significa ser médico generalista"

"Hablamos constantemente de muertes evitables como si la muerte pudiera prevenirse en lugar de posponerse"

" A pesar de las onerosas pretensiones de la medicina, la muerte sigue siendo el final inevitable de la vida, y a menudo es impredecible, arbitraria e injusta, si bien cada vez más se la considera un simple fracaso de la medicina y de los médicos "

" Los médicos sienten que se lo responsabiliza de toda muerte, la culpa y la incomodidad impulsan a los médicos a luchar cada vez más por la prolongación de la vida, a menudo en detrimento de su calidad"

" La sociedad contemporánea parece haber perdido todo sentido del valor de la muerte, del vínculo indisoluble de la muerte con la vida, de la muerte como componente de la vida"

" Sólo se puede morir una vez, pero hay muchas maneras de morir"

"Que morir sea hoy un verdadero desafío se debe en parte a la concepción del tiempo del iluminismo: una visión lineal y asociada a la idea de progreso, que homologa el carácter definitivo de la muerte a la suspensión de toda actividad, transmitiendo una sensación de fracaso"

"Los cuerpos muertos necesitan cuidado y atención, y los ritos tradicionales de cuidado tienen la capacidad de ayudar tanto al que murió como a los que siguen con vida"

"Lo importante no es mantenerse vivo, sino mantenerse humano". George Orwell.

La muerte de Iván Ilich

Revisando el tema de la honestidad, encontré una publicación chilena, donde se recomendaba la lectura de "Muerte de Iván Ilich" de Tolstoi. 
Es un cuento corto, de unas 20 páginas aproximadamente, recomiendo muy mucho su lectura. 

Tiene grandes frases:

"Qué se le va a hacer! Estos enfermos se figuran a veces niñerías como ésas, pero hay que perdonarles. "  

Así que si uno de estos días tenéis un rato y ganas no dudéis en invertirlo en esta estupenda lectura. 

"No se puede ser bueno a medias" Léon Tolstoi.

La honestidad de la medicina.

Tras mis dos semanas en Nueva York, esa ciudad me ha generado diferentes reflexiones.

Por fortuna, he estado viviendo con una familia fantástica, en una de las zonas más desfavorecidas de  Brooklyn. Con lo que a diario, veía, algunos de los contrastes que hay en esa ciudad. 

Sorprende, el hecho de ver que pocas paradas de metro existe tal desigualdad socio-económica. Desde Upper East Side, al Flatbush East de Brooklyn... Encontrarte la nanny esperando en la puerta de la entrada de casa, con flores naturales y la merienda lista. Encontrarte con inseguridad en la calle, cuando llegas más allá de las 19h a casa, con una puerta que se aguanta con una cuerda y un timbre que no funciona.

Los anuncios en el metro, de diferentes médicos. Los rankings en las revistas de los mejores médicos de la ciudad y del país. La propaganda que reciben a diario, sobre la importancia de ir al médicos para el seguimiento de la HTA ( con visitas cada 3 meses), promoción del auto-examen mamario una vez al mes a partir de los 20 años, mamografías antes de los 40 y a partir de los 40 de forma anual, tratamientos dudosos de la  depresión post-parto. Esta propaganda si la traducen al castellano, para toda la comunidad latina. Las políticas del miedo basadas en la ignorancia en una sociedad con todos los recursos imaginables ( siempre que puedas costearlos). Visitas de urgencias por ojo rojo, que cuestan 2000 $ ( si si,  no me he equivocado con los 0). 

Los centros de salud, son múltiples por toda la ciudad, sorprende ver las estanterías con las historias de papel. Los rascacielos, con todos los despachos privados de los médicos.

La sensación de los autóctonos es de ambivalencia, por un lado hay el miedo de que sea alguna cosa más grave por lo que precisan ese control, para sentir una relativa seguridad. Por otro lado la duda existente sobre la honestidad del profesional, y los conflictos de interés que tiene sobre cada una de las visitas.  

Hace unos días leí este post en el blog de Gerente de Mediado, de Sergio Minué, linkear y leer la estremecedora historia del New England de Stillman y Tailor, le hace a uno pensar bastante...

"La honestidad de la medicina me llena de dolor " Arthur Rimbaud.

Perdiendo el norte

Perder el norte, es algo que nos hace humanos, todos tenemos el derecho y el deber de perderlo ocasionalmente. Aunque también es imprescindible recuperarlo.

Hay días que resulta fácil, por múltiples razones, perder el objetivo. Ya sea por la demanda específica del paciente, por los estándares de calidad, por las DPO, por la voluntad de aprender y crecer. Con lo que el objetivo de mejorar la salud de las personas queda a un lado de nuestra mirilla de actuación. 

Cuando uno tiene la mirilla siempre a un lado resulta complicado recuperar el objetivo. 

Así tenemos que la sensación que muchos profesionales de la primaria tenemos, es que vemos mocos, diarrea y tos, que nos hace desdibujar el control de la TA, ansiedades, DM2, artrosis, dolor, violencia de género...  Los estándares de calidad, llega una época del año que parece que eso sea el mayor objetivo, olvidando el resto. Como la campaña de vacunación de la gripe ( no me voy a poner con la eficacia de la misma), que hace que parezca que ya no hay infartos, ni MPOC reagudizados, porqué lo importante es vacunar. Las DPO ( o sistema de incentivos por rendimiento que tenemos), tiene ese doble filo, de fiscalizar determinadas prácticas médicas, que no siempre corresponden a la mejor opción para el paciente. Las operaciones, en pacientes con poca esperanza de vida ( por edad y por pluripatología), con una tasa de mortalidad por complicaciones nada despreciable,  ayudará a aprender a los cirujanos a hacer cosas extraordinarias, aunque con unos dilemas éticos que dan miedo y un gasto económico terrible. Como la prescripción de determinados fármacos, mucho más caros, y con un beneficio marginal para el paciente, que no se en cuanto mejoramos la esperanza y calidad de vida a los pacientes. 

En relación a esta pérdida del norte que tenemos, tenemos este artículo, donde se compara el número de vidas potencialmente salvadas por los avances médicos durante un periodo de 6 años de 178193, mientras las vidas potencialmente salvadas en caso de corregir las desigualdades sociales 1369335 La proporción es de 8:1.

Me pregunto, que si las personas que se beneficiarían de corregir las desigualdades, fueran las que dirigieran, seguiríamos teniendo este sistema. Con lo que me planteo, nuestros conflictos de interés, dado que nosotros tenemos formación universitaria y como tal no nos beneficiaríamos de la corrección de las desigualdades sociales. 

"El problema del hombre no está en la bomba atómica, sino en su corazón" Albert Einstein. 

Momentos sagrados en la consulta.

Hay instantes especiales, no sé explicar las razones pero hay momentos segundos que pueden cambiar una vida.

La consulta sagrada, es aquella que sabes que ese es EL momento. Hay épocas, que parece que sólo tengamos consultas sagradas una tras otra.  La falta de experiencia, también hace que uno tenga más sensaciones de consulta sagrada. Mientras que el rodaje, el cansancio y la presión asistencial, hace que se escapen algunas.

Ser nuevo, tener una visión diferente desde otro ángulo de las cosas, también aumenta las posibilidades de que haya momentos sagrados.

Por suerte, creo que he gozado de algunos momentos sagrados, y creo que los he mimado en la mayoría de ocasiones. Eso genera vínculos muy especiales, porqué te hace consciente de la importancia del instante, de tener los 5 sentidos puestos, en los detalles.  Recibir toda la información, clasificarla, escoger la importante y de allí generar algunas acciones. 

Todos tenemos nuestras limitaciones, por nuestro contexto. No siempre sabemos ver la consulta sagrada, a veces la vemos pero no podemos, a veces aunque podamos alguna cosa nos hace no querer, y a veces aunque queramos no nos sale bien.  

Pero cuando lo sabemos ver, podemos,  queremos, lo hacemos y sale adelante.... es un instante mágico. A veces conlleva un gran esfuerzo, a veces no sabes cómo pero tan sólo es la palabra indicada en el momento concreto, el gesto.... 

Para eso no hay método, por más que se intente buscar. Es el elemento romántico de las relaciones humanas, que surgen historias desde no se sabe bien dónde. Para mi, es uno de los motores de esta profesión..... Aquel elemento mágico que surge en un momento dado con un paciente concreto. 

"A veces podemos pasarnos años sin vivir en absoluto, y de pronto toda nuestra vida se concentra en un solo instante". Oscar Wilde

Etiquetas

Hace unos días estuve charlando con dos estudiantes de medicina. Son extraordinarios, esa manera de ver las cosas, carente de malos vicios, conlleva grandes reflexiones. 

Discutíamos sobre los diagnósticos, el arte de poner una etiqueta a un acto médico. Cuando uno es estudiante, tiene montones de apuntes inacabables y el paso más importante es que a partir de unas premisas, puedas poner una etiqueta. Pero, nadie les explica que hay vida más allá de una etiqueta. 

Diagnosticar, etiquetar, tiene un componente ansiolítico, uno deja de buscar el nombre a aquello que le ocurre. Hace que uno se sienta más común, porqué aquello que le hace sufrir tiene un nombre. Los nombres son importantes. 

La etiqueta aunque sacia, no alimenta. Una vez tenemos un nombre, ocasionalmente tenemos un tratamiento, aunque también hay veces que no. En caso que tengamos, puede ir bien o mal. Si va bien, puede ser que solucione o que no solucione la causa real de nuestra dolencia. Si va mal, entraremos en una espiral de búsqueda de una solución a nuestro nombre. 

Pero que hay a parte de todo esto. ¿ Cuales son las consecuencias de colgar una etiqueta? 

Evidentemente, las etiquetas son de gran ayuda, cuando nos encontramos ante un paciente que no conocemos, nos hace más fácil hacernos a la idea de quien es y qué necesita.  Sabemos parte de la historia de esa persona que tenemos enfrente y eso nos ayuda a ayudarlo mejor. 

Pero qué pasa con esas etiquetas que estigmatizan a los de delante? 

Tales como osteoporosis que conlleva a mayor riesgo de irradiación ante cualquier tipo de contusión. 

Ansiedad, que minimiza los síntomas del dolor torácico, epigastralgias y demás.

Fibromialgia que limita el diagnóstico diferencial del dolor. 

Demencia donde cualquier foco neurológico leve o alteración psicológica y de conducta se  tiende a atribuir al proceso de la enfermedad. 

Si, las etiquetas nos ayudan a buscar mejor las soluciones, pero también generan un estigma con ceguera selectiva para ver determinadas otras. 

No podemos menospreciar las consecuencias de etiquetar. Como no deberíamos menospreciar los efectos de prescribir. Pero a veces, parece que nuestro trabajo allí se acabe. Yo ya he puesto la insulina, el problema está controlado. Nada más lejos de la verdad!!!!!! No podemos entender eso como una meta, sino como inicio de un nuevo proceso. Un proceso que no enseñan en la facultad, ese proceso se enseña en la consulta.

"Triste época la nuestra, es más fácil desintegrar un átomo que un prejuicio". Albert Einstein. 

huella vital

Todos desde el momento que nacemos, estamos expuestos a nuestro ambiente. Eso genera una huella vital.

Eso condiciona nuestro día a día, nos moldea como personas. Así que repercutirá también ese modelaje, esa huella,  marcando en qué tipo de sanitario somos.

La idea que hay desde fuera, es que cada uno es médico sin más. Uno puede tener una formación específica si, pero cómo interpreta, utiliza y ejecuta aquello que sabe , depende de su huella vital.

Los contextos de cada uno de nosotros son básicos. Si yo hubiese nacido en una familia, que para dormir se ponen un calcetín rojo en la cabeza, para mi lo normal sería eso, y hubiera sido el hazmereír en las colonias de mi escuela. De eso nadie duda. 

Pero, ¿quién piensa en las realidades que hay detrás de cada uno de nuestros pacientes? ¿Quién es capaz de hacerse con la panorámica de la vida de nuestros pacientes? ¿Quién mira la causa de las causas? 

Lo fácil es decir que alguien tiene un índice de masa corporal de 40, lo difícil es saber por qué llegó allí.  Cuantos casos, se pueden leer o ver en el cine, de pacientes obesos, que necesitan grúas para sacarlos de casa o los bomberos..... Pero quién puede llegar a creer que uno llega a esos extremos por voluntad propia?? 

Hay pacientes que son hiperdemandantes, lo superficial y rápido es juzgarlos como pesados. Qué difícil es entender la soledad, los complejos, las dificultades para sociabilizarse y qué complicadísimo es esclarecer, la realidad que existe en común en todas esas demandas. 

Quizás las personas no saben decir aquello que en realidad quieren decir. La generación de la postguerra, no se les permitía sentir ni expresar sus opiniones. A veces, es complejo entender lo que en realidad te quieren decir. Eso conlleva trabajo, energía que cada uno debe gastar. También precisa tener una visión de 360º. 

Por otro lado, el sanitario, tiene sus propias dificultades. Entender los miedos que se pueden tener, en una ciudad como Barcelona, para un recién llegado de comarcas, a veces son sorprendentes. Entender, que hay realidades, infancias, entornos diferentes a nuestro entorno de referencia, parece más propio de una obra de Dickens que de uno de nuestros pacientes. 

Hoy de nuevo recomiendo una lectura de Juan Irigoyen, una realidad vista en nuestras vidas muchísimas veces. 

"Ser consciente de la ignorancia es un gran paso hacia el saber" Bejamin Disraeli

Los descatalogados.

En esta circuititis aguda que hay, qué pasa con aquellos pacientes que no encajan?

Hay una serie de personas que existen y no entran en ningún circuito, a pesar de que si tienen unas necesidades de recursos, pero no dan con el perfil ( frase más propia de casting que de un sistema sanitario).  Para mi son los descatalogados, grandes víctimas.

Gracias a la buena voluntad de muchas personas, que intentan ingeniar grandes soluciones, existen beneficios para una amplia mayoría de la población, gracias a los circuitos. Pero eso tiene un doble filo, y es que las personas que no entran en el circuito se quedan a la deriva. Perdidos dando tumbos, hasta que alguien que tenga un pensamiento más flexible, lo haga colar en algún recoveco. Así acaban esas personas tan terriblemente necesitadas de algunos recursos, a la merced del azar.

Con lo que si, los circuitos, existen para mejorar a ojos de algunos, las situaciones más comunes, pero eso está conllevando, emperorar y abandonar algunos otros.  Qué pasa con ellos?

La solución a veces pienso que pasa por dejar de hacer cosas nuevas, y empezar a hacer las que deberíamos haber hecho. En vez de buscar un perfil que se adecue a nuestros circuitos, preocuparnos de cuidar a las personas que nos necesiten estén o no dentro del catálogo de circuitos. Porqué tratamos a las personas y sus contextos, no a enfermedades y sus circuitos.

Dentro de la atención primaria existe un amplio abanico de implicación con el paciente. Pero la poca implicación de unos pocos no justifica, a mi parecer, la burocratización del proceso de cuidar de las personas. Me entristece ver, el intento de mecanización de este arte como si fuera una cadena de montaje.

" Caminante no hay camino, se hace el camino al andar"  Antonio Machado

Revisiones médicas

En una misma semana pasé dos revisiones médicas. Para el carnet de conducir y la de la mutua de trabajo.

Curioso e inquietante, es el hecho de que revisen que todo tu organismo esté en orden, cuando nada hace pensar lo contrario. 

Llegué a las 9, en ayunas y con orina de primera hora. Me realizaron una analítica, me midieron, me pesaron, me tomaron la TA, la FC, me hicieron una espirometría, un test de agudeza visual, una audiometría, me auscultaron, me palparon la barriga, inspección con otoscopio, me exploraron la curvatura de la columna vertebral, la flexibilidad de la misma y  las grandes articulaciones. Todo eso con el objetivo, de ver enfermedades potenciales, que puedan disminuir o incapacitarme para trabajar. 

En el caso, de la revisión para el carnet de conducir, fueron unas preguntas sencillas y me miraron la saturación de oxígeno. Curioso screening el de esta revisión médica. 

Vi algunas cosas, desde el otro lado, siempre es interesante. La sala de espera me pareció un elemento de tortura. Estás en un espacio, con la única finalidad de esperar a que toque tu momento de la búsqueda de no encontrar NADA.  Luego la exploración me pareció, estar en una cadena de montaje, ensamblaje perfecto, como si se descuartizara a un pollo. La humanidad brilla por su ausencia, aunque con gran amabilidad. Tras todo esto te dicen, parece que está todo bien, ya te mandaremos el informe con todos los resultados y recomendaciones. Así ya puedes irte, tras pasar 2h de tu tiempo, donde te han manuseado mirado como a un objeto por piezas, para que te digan si estás bien a su parecer. 

En el caso de la del carnet de conducir me pareció un trámite burocrático. Por lo menos en Noruega, la exploración física, te la hace tu médico de familia, quien tiene muchísima más capacidad para determinar tus capacidades. 

No sé cuan de efectivo es buscar algo que no sabes. Cuando encuentras, tampoco sabemos cómo de significativo es.  Cual sería el valor predictivo negativo?¿ 

Además, tampoco quita la incertidumbre real que existe en que nuestro mecanismo puede fallar en cualquier momento, antes, durante o después de la revisión médica.  A mi personalmente no me generó ninguna tranquilidad, el hecho que me digan que estoy sana. 

No voy ni a comentar mi opinión, sobre estos centros que te hacen revisión, con analítica, body TAC y endoscopias varias. Porqué si encima metemos yatrogenia a este proceso, me parece que hemos perdido el norte.

"El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra" Claude Bernard

Longitudinalidad

El día a día, nos lleva a preguntas sin respuestas.

Hace unas semanas Juan Irigoyen escribió esta joya para la relfexión, leer este texto, ha hecho que viniera a mi cabeza mil veces, en mi día a día.

Las complejidades de la consulta de la atención primaria, como figura de sustituta, compartiendo cupos, ayuda a ver determinados puntos de vista.

La longitudinalidad es la clave, porqué la fisiología de la enfermedad es importante aunque cómo se vive la enfermedad es vital.

Es complicado, ver una serie de pacientes, que en pocos minutos, debes tener información clave de sus patologías más importantes y de hacerte una idea de cómo las viven, cómo les afectan, qué les comporta. Generar espacios para debate y ganarte su confianza.

Personalmente, la sanidad privada genera en mi determinados anticuerpos, por infinidad de conflictos de interés y por mi idea romántica de la salud ( que no soy capaz de entenderlo como un negocio, aunque percibo que así es). Pero debo admitir, que hay cosas que hacen genial. La longitudinalidad que existe en la privada, no está en la sanidad pública. Las razones por las que lo hagan, no me voy a meter. Pero la confianza y seguridad que despierta, que un hipotiroidismo subclínico sea seguido durante 30 años por el mismo endocrino ( adecuación del hecho a parte), hace que el paciente se sienta cuidado! Mi experiencia personal, en 3 visitas que he hecho a neurología por migraña, han sido 3 profesionales distintos, la sensación que me llevé, no fue de que ese servicio estaba cuidando de mi ( aunque no sea nada más que una migraña).

Esto trasladado a la atención primaria, hace que me pregunte, si hay la necesidad de la existencia de un día de urgencias o un día de domicilios. Porqué con ello, se pierde esa longitudinalidad.

Estar en desacuerdo de la existencia que otro profesional visite a los pacientes de un cupo en situaciones agudas o en el domicilio, es un debate histórico en la AP. A veces es interpretado como paternalismo ( en su sentido peyorativo). Otras veces es interpretado como desconfianza del profesional responsable.

El debate real, está entre la centrifugación de responsabilidades o la falta de humildad de que uno puede hacerlo mejor que el resto de compañeros. Como siempre hay una escala de grises o una distribución en campana de Gaus. La verdad es que por la mitad es donde está la mayoría de personas. Aunque en realidad no se pretenda ni una cosa ni la otra.

Personalmente, creo que prefiero ver a todos los pacientes ya sea de urgencias o en el domicilio. Aunque a veces, cuando tengo algún paciente en el que me siento encallada, prefiero que algún compañero le de un punto de vista diferente, acostumbra a dar ideas diferentes que ayudan al paciente.

Es como una longitudinalidad asistida.

"El instante es la continuidad en el tiempo, pues une el tiempo pasado y el tiempo futuro" Aristóteles.

Caídas

Hoy quiero contar una experiencia personal, 

Esta mañana, mientras me dirigía a la consulta  a las 6.35 de la mañana, mi cabeza no ha sido capaz de calcular la distancia de forma correcta y he tropezado en la calle (mi adicción a las chanclas tampoco ha sido de ayuda). A causa del tropiezo, me he caído, con contusión en ambas manos, rodilla derecha y cadera izquierda. Caída aparatosa, aunque sólo una baja, la pantalla de mi teléfono táctil (ahora tiene un efecto craquelado que lo hace muchísimo más interesante). 

Yo soy mujer de 33 años, sin patología de interés, que dada mi alimentación, forma física y el nivel socio económico familiar, tengo contusiones y poco más. Que no he requerido ni de analgesia del primer escalón. 

Esto me ha hecho sentir afortunada, por todo ello. He pensado en si mis variables fueran otras el caso hubiese sido muy diferente. 

Si hubiese tenido 13 años, me hubiese muerto de la vergüenza y jamás se lo hubiera contado a nadie. 

A los 23, me lo hubiese tomado a risa. Sin necesidad de hacer nada. 

A los 33, me ha dado qué pensar.  Además que llevo todo el día mucho más precavida de lo habitual ( las agujetas de salir a correr de ayer también han contribuido). 

A los 43, probablemente un analgésico si hubiese caído también. Quizás alguna valoración por algún médico de familia, irradiación y algún tubigrip me hubiese ganado.

A los 53, la probabilidad de fractura de Colles, bilateral en este caso, hubiese sido más alta. Con lo que a parte de irradiada, dolorida , inmovilizada, una IT y una complicación familiar. Posiblemente me ganaría una densitometría ósea, y depende de la filosofía y los conocimientos críticos del médico, calcio vitamina D y algun bifosfonato de ultimísima generación. 

A los 63, depende de las inclemencias familiares y la capacidad de adaptación, posiblemente alguna benzodiacepina hubiese corrido por mis venas, a parte de la menor agilidad. Con lo que quizás hubiésemos padecido alguna lesión facial probablemente que requeriría de algún punto de sutura. Más la fractura de Colles y toda las cascada posterior. 

A los 73, también hubiese sido condicionado por mi trabajo. En caso de trabajadora manual, con posible artrosis incipiente, los movimientos hubiesen sido más lentos, ayudada por las benzos, con lo que hablaríamos de posible fractura de húmero y no de Colles. Con posible intervención secundaria, ingreso y complicaciones propias además de la escalada terapéutica de analgesia.

A los 83 años, hubiese supuesto casi seguro fractura de cadera. Con ingreso intervención quirúrgica y una alta mortalidad en el primer año tras la fractura. La cascada aquí ya sería más compleja, también dependiendo de patología de base. 

Con lo que algo tan básico como mi torpeza mental de cálculo espacial, progresivamente acaba siendo un problema serio de salud. 

"He sido un hombre afortunado, en la vida nada me ha sido fácil" Sigmund Freud. 

El cubismo de la atención primaria

Hace uno días, llegó a mi un libro maravilloso de lectura obligatoria a todo aquel que comparta conmigo esta pasión "Un hombre afortunado" de John Berger. No duró mucho sin que le hincara el diente, y poco pasó para acabarlo. Lo leía fervientemente, con la seguridad de que será para mi un libro de cabecera, de esos que me acompañaran en mi camino. Del libro saco, la esencia de lo que para mi es esta profesión.... el acompañar a una población a través del tiempo.

Me ha gustado especialmente el libro, por el momento local que estamos pasando los médicos de familia.  Se están creando montones de proyectos para mejorar la asistencia en la atención primaria, se ha creado la figura de gestora de casos ( para mejorar la comunicación entre primaria y hospitalaria), el programa de insuficiencia cardíaca, el programa del paciente crónico complejo, el PADES, la receta electrónica por parte del médico hospitalario, hay centros con un médico que sólo hace domicilios... Todos estos programas, se diseñan y se organizan, sin contextualizar los centros de atención primaria, sin tener en cuenta la opinión de los que allí trabajan ni la opinión de los pacientes.

La sensación que me despierta personalmente, es que el médico de familia, acabará siendo poco más que un programa de adulto sano. Donde el papel que desarrolle, no sea más allá que el que se realiza en los centros de la revisión física de las mutuas laborales ( hace poco pasé por una de esas revisiones, ya contaré mi experiencia en otro post).

Entonces me pregunto que me gustaría a mi, si fuera paciente:

1)Tener que ir cada semana a un especialista ( a 30 min de casa en el mejor de los casos), con cambios de tratamiento, abrir la puerta de mi casa a un extraño ( al que tendré que confiar que es el médico de domicilios del centro), explicar mil veces mi historia, los cambios del resto, atender al teléfono de personas que cuando duden ( ya sea por mis dificultades por comunicarme o cualquier otra razón) me recomiende ir a un médico de forma presencial...

2)Tener un médico que me ha visto en los últimos 15-20 años de mi vida, que conoce mi manera de hablar y de comunicarme, mi carácter no le sorprende, conoce mi familia, que está a 10 minutos de casa, que tiene visitas a 3-4 días vista, que está a un golpe de teléfono o que cuando llama a la puerta no le tenga que enseñar el trayecto hasta la habitación, que se haga responsable de toda la medicación y que sepa hasta donde podemos llegar.

Ignoro que es más eficiente para la macroeconomía y para la gestión. Pero me temo mucho que para cada paciente, sea mucho más seguro la segunda opción.

La sensación es que la medicina de familia, está siendo fragmentada o craquelada, como un cuadro cubista.  

El título del libro, ahora sería " Un hombre desafortunándose".

"Los ordenadores son inútiles, sólo dan que respuestas" Pablo Picasso.

contrariedades

Qué pasa cuando las opiniones de paciente y profesional son contrarias? Qué pasa cuando no llegamos a un pacto, a un consenso?

Hace unos días, una conocida, llamaremos Falopia,  me explicó que había ido a una revisión ginecológica, tras una citología, le recomendaron vacunarse del VPH. No voy a poner en duda esta vacuna, las recomendaciones fuera de indicación y demás cosas que se hacen. Hay gente, que ha revisado esto de forma muy seria y creo que yo no soy capaz de hacerlo mejor que ellos. 

El caso, es que Falopia, de formación sanitaria, decidió no vacunarse. Esto le generó muchas dudas y complicaciones. En primer lugar, Falopia sentía que estaba nadando contra corriente, con el resto de sus compañeros hospitalarios. Con lo que se sentía coaccionada, para poder compartir esas sensaciones. A parte, del miedo a ser etiquetada por los compañeros como anti-vacuna, cuando no estar de acuerdo con una vacuna, no quiere decir estar en contra del resto de ellas. 

Por otro lado, y el más importante, Falopia, decidió no ir al ginecólogo por miedo a que la riñeran por no haberse vacunado, incluso se planteó mentir y decir que si se había vacunado sólo para no ser reñida. Eso es maleficiencia. Si Falopia tiene miedo de la reacción de su médico, y por eso deja de ir, puede no beneficiarse de los controles para observar si aparecen lesiones, o puede que determinados síntomas no los comparta con su ginecólogo. Este médico deja de hacer su cometido. Quizás con eso influimos, a las estadísticas que hay alrededor de esta vacuna. 

Cierto es que cuando a un paciente le haces una recomendación y no la comparte, uno se siente contrariado. Es complejo entender, determinadas prioridades de las personas que nos rodean. Hay pacientes que prefieren las estatinas, antes que la dieta. Pacientes que minimizan los efectos secundarios de los fármacos o exploraciones complementarias y se centran en el beneficio por más marginal que sea. De la misma manera que la equidad es un valor que tiene todo el mundo, hasta que les afecta negativamente a ellos. Manejar estas situaciones es muy complejo. 

La sensación que me desprende esta situación, es que no somos conscientes realmente de ello, porqué estos pacientes desaparecen... depende de sus recursos, seguirán dentro de algún circuito, pero depende de sus recursos, caerán en la maleficiencia. Nuestro cometido no es juzgar las decisiones de las personas, esa es otra profesión ( muy interesante, también).

Creo que tras escuchar el relato de Falopia, me cuestiono, el seguimiento de estos pacientes con los que tenemos contrariedades. 

"Considera las contrariedades como un ejercicio" Séneca. 

A mi amiga Falopia ;-)

A mis pacientes

Hoy he celebrado con mis pacientes que mañana es el último día de consulta. 

Hace ya un tiempo, que ando pensando en qué es la docencia y de manos de quien llega. 

Cuando haces la residencia (o resistencia mejor dicho), te asignan una serie de tutores. Son las personas encargadas de llevarte de la mano mientras aprendes a andar... Pero los pasos los das tú y es el terreno el que te enseña a dar el siguiente paso. 

Eso me llevó a pensar, en que siempre nos despedimos del equipo que te acompañan, a su manera, en las consultas colindantes. Algunos de esos compañeros, los seguirás viendo, porqué te une más que un espacio y un tiempo. Otros quizás sólo te ha unido con ellos una localización y un tiempo, sin más. 

Pero lo que está claro, que quien realmente te genera dudas, quien te hace leer, quien te genera dilemas, quien te enseña tus límites y quien te hace ir más allá, son ellos los que comparten la consulta contigo. 

Los pacientes es aquel grupo de personas, que te acompañan durante tu aprendizaje, quien aguanta tus dudas, tus ignorancias, quien aprende contigo y quien te enseña. Ellos comparten la parte más íntima de su ser, sus preocupaciones y te hacen crecer, y todo para que puedas ayudar mejor. No sé si realmente ser médico es la mejor profesión del mundo, pero ser paciente de un residente, es una de las cosas más generosas que se pueden llegar a hacer. Como residente a veces ni nos planteamos, en la generosidad de ese acto, de entrar en la consulta contigo, en vez de entrar en la consulta de su médico de familia. 

Yo agradezco profundamente todo lo que me han llegado a enseñar, no sólo como profesional sino como persona. Cuando poco a poco vas desengranando y contextualizando a cada uno de ellos, y ves el mundo que esconden detrás de ese ojo seco, de esa DM2 mal controlada, detrás de los dolores torácicos, detrás de cada lágrima derramada en una anamnesis cualquiera... es como el armario de Narnya... 

Creo que he sido una grandísima afortunada, porqué he tenido los mejores pacientes que una puede imaginar. Me han enseñado a ser más cuidadosa y calentarme las manos antes de palpar una barriga, que equidad no es tratar a todos en 7 minutos, que compartir las penas aligera la carga, que los edemas de las piernas se deben palpar cuidadosamente, que una merienda salva vidas, que hay muchos tipos de dolor aunque sólo un tipo de sufrimiento y que la realidad supera la ficción. 

Así que hoy he hecho una merienda con ellos, para agradecer con esa minucia toda esa generosidad que me han dado. Creo que hoy ha sido uno de los mejores momentos de mi residencia y ayer mientras hacía las tartas, sólo podía pensar en la fortuna que ha tenido mi vida por haberse cruzado con todas esas personas tan fantásticas. 

Sólo puedo decir: GRACIAS!!!! 

"El agradecimiento es la memoria del corazón".

  

Una verdad tan cercana..

Hace uno días, me invitaron como debatiente los del  FOCAP, en el Casal Golferichs, un sitio hermoso de la ciudad. Los ponentes eran del más alto nivel, así que los nervios me jugaron malas pasadas... 

Aquí adjunto parte de lo que pretendía decir, al final siempre cambia. 

¿Qué percepciones tienen los residentes  de los cambios que está sufriendo el sistema sanitario?

1.-Las alternativas a los recortes, si se realiza una desfinanciación del sistema público sanitario, debería realizarse bajo unos criterios científicos con evidencia y en consonancia a los riesgos beneficios de los mismos (4). Si no se quiere hacer con una mínima metodología, creo que com a mínimo debería explicar los criterios que siguen para tomar estas decisiones y antetodo declarar los conflictos de interés de las personas responsables de estas decisiones.

2.-Ley de cuidados inversos de Tudor Hart (1). El cambio en la legislación de la ley de dependencia, la desintegración de un sistema sanitario universal ( exclusión  de los inmigrantes sin papeles), el co-pago, euro por receta, los retcortes en sustituciones, cierre de plantas hospitalarias… comporta un aumento en las desigualdades sociales.

3. El índice de motivación profesional , que responde a IMP: [( V + I + M )/3] x A x R  Siendo el IMP un índice de medición de la motivación profesional donde:

- IMP= Índice de Motivación del Puesto de trabajo /-V = Variedad de las operaciones a realizar. /-  I = Identidad de la tarea. /- M = Importancia de la tarea. /- A = Autonomía del trabajador. /- R = Retroalimentación. Los recortes salariales , disminuye la motivació profesional, que si tiene una relación directa en los servicios a los pacientes. (3)

Estos cambios suponen un cambio en el paradigma del futuro profesional-laboral:

El paro entre el personal sanitario en junio del 2012 eran de 2402 médicos y 13386 enfermeras. El doble que el año anterior.

Las soluciones que se escogen entre los residentes son:

1) Emigración, que en el 2011  aumentó un 6.7% respecto al  informe anterior ( datos de l'INE), principalmente  eran jóvenes preparados. Además del hecho que supone una entrada económica de 5000 millones de € anuales en el estado Español(5). Catalunya de enero a junio de 2012 perdió 191 medicos formados que  emigraron a atros paises europeos principalmente UK, y en todo el estado habían expedido ( en el mismo período) 948 certificados de idoneidad para poder ejercer al  resto de paises del mundo.(6)

Las razones que explican son precariedad laboral, inestabilidad laboral, incertidumbre  sobre el futuro de la sanidad pública y escasas ideas de proyección laboral.

2)Otra de las soluciones que también se intenta, es repetir el MIR y hacer una segunda residencia, lo que se llama reespecialización. De esta manera tienes trabajo, sueldo y cotización asegurada los siguientes 4 /5 años.(7) Se calcula que en el MIR 2013 son 2500 médicos que optan a una segunda especialidad, lo que supone un aumento del  25% aproximadamente según OMC. (8)

Ahora estoy en mis últimos días de residencia y además esta semana han empezado la elección de plaza de los MIR 2013. Es curioso, que todo esto escrito hace un par de meses, tenga tantísimo valor. Ahora que de nuevo el fenómeno recortes está tan en boca de todo el mundo. Ahora que cada día son más los pacientes que veo con problemas de deshaucios, de finalización de paro y ayudas no contributivas.Tras esa anestesia que parecía que había llegado con el frío, parece que la primavera de nuevo remueve algunas cosas.

(1) http://www.juliantudorhart.org/papers/Paper11.pdf

(2)http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/02/equidad-de-acceso-nuestro-sistema.htm

(3)http://medicocritico.blogspot.com.es/search/label/recortes

(4)http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0212-6567(12)00343-5.pdf

(5)http://economy.blogs.ie.edu/archives/2012/04/los-espanoles-volvemos-a-emigrar-y-a-enviar-remesas.php

(6)http://politica.elpais.com/politica/2012/08/06/actualidad/1344284347_177524.html

(7)http://www.diariomedico.com/2012/05/29/area-profesional/profesion/recirculacion-deja-paso-reespecializacion-sns

(8) http://www.diariomedico.com/2013/02/13/area-profesional/profesion/omc-reespecializacion-subira-en-2013-un-25

"Me interesa el futuro porqué es el lugar donde voy a pasar el resto de mi vida" Woody Allen.  

Mi presentación en la I jornada sobre rotaciones externas para residentes

Hoy han sido la jornada sobre rotaciones externas para residentes. 

Comparto mi presentación para quien la quiera disfrutar. 

Gracias a todos los presentes y a la gente que ha trabajado para que fueran una realidad!!!!!!

Noe

Castrando los recursos personales?

Hace unos días,  empecé el día con este post de Miguel Jara, mientras tomaba el café con leche y mi smoothy de buena mañana previo a la consulta.

Sensibilizarse con el café, le pone a una las gafas de ver otras realidades. A lo largo del día, diferentes experiencias me llevaron a reflexionar sobre algunas situaciones.

Una experiencia complicada y que transmite frustración ( como médico y como persona) son las personas que se quedan ancladas en un embrollo personal. Personas que están inmóviles, atascadas. Algunas por algún tiempo, otras por meses, años o para el resto de sus vidas.  Ese atasco personal, genera malestar emocional. Este malestar es tan insoportable que genera necesidad de cambio.

El cambio depende de los recursos que conozca o a los que tenga acceso cada persona.

Así personas con acceso a muchos recursos, podrán obtener, diferentes tipos de soluciones. Mientras que aquellos que el acceso a los recursos sea limitado, tendrán menos soluciones.

Ayer me pregunté, si en parte somos responsables, de algunas situaciones crónicas.  Hay algunos pacientes que llegan, y nos transmiten la ansiedad de su situación vital. Esa ansiedad intentamos con nuestros recursos resolverla. En numerosas ocasiones, esa resolución, pasa por un compuesto químico, un antidepresivo, un ansiolítico o algún otro psicofármaco, así es como nos forman. Estos hacen que algunos se sientan mejor, que aguanten mejor determinantes situaciones. Esto parece bueno, si mientras la química hace sus efectos las soluciones llegan a los problemas. Pero cuando no llega la solución?¿?

Me pregunto, si con ello, no estamos castrando la creación de recursos personales. Hacemos que las personas dejen de precisar los cambios para sentirse mejor. Si con ello, no estamos contribuyendo, a perpetuar la situación. Estaremos creando una dependencia al sistema sanitario todo poderoso?

Con todo esto no quiero decir que no debemos prescribir estos fármacos, sólo que deberíamos revisar los pros y contras de su prescripción. 

Hay múltiples revisiones que insisten en la rigurosidad de prescripción de estos fármacos y guías para hacer un buen uso. 

¿Qué es la felicidad sino el desarrollo de nuestras facultades? Germaine de Staël 

Sanidad para todo el mundo.

El  FOCAP ( fòrum català de l'atenció primària) , han creado un observatorio de los casos en los que no se cumpla el acceso universal a la salud. 

Se trata de una plataforma, para denunciar los casos donde el RD 16/2012 impida el acceso a la salud a distintas personas. 

Está dirigido a cualquier persona que sepa de algún caso, sea personal sanitario o usuario. Se puede hacer en formato encuesta ( está en català ) o bien mandarlo vía mail.

Así que si alguien quiere colaborar a una mejora de la calidad de vida de las personas que más lo precisan, intentando hacer nuestro medio un lugar más equitativo y con menos desigualdades.. Se puede hacer denunciando si se conoce, o bien difundiendo la iniciativa. 

Gracias por la ayuda, 

" Me interesa el futuro porque es el lugar donde voy a pasar el resto de mi vida" Woody Allen.

Salir de la consulta.

En Asturias,  estas semanas estoy visitando los activos en salud. 

Salir de la consulta, es algo temeroso. Parece que nuestro medio habitual, donde nos encontramos cómodos es un silla, tras una mesa enorme, con ordenador, impresora, 3 cubos de basura, fregadero, camilla, báscula, unas paredes blancas o verdes, dos sillas incomodísimas para los pacientes y si tienes suerte tienes una ventana translúcida. La ilusión del R1 recién llegado, se apaga, por las preocupaciones, las cosas urgentes, la presión asistencial y la responsabilidad. 

Salir de la consulta, para conocer otros agentes de salud, es algo increíblemente gratificante. Hay grandes profesionales de la salud, sin tener específicamente formación sanitaria. Debemos recordar que el mayor logro sanitario, fue la gestión de las aguas residuales!!!  Estos agentes, ven pacientes que no vienen a la consulta, por mucho que lo precisen. Ellos trabajan con lo que tienen, y hacen todo lo que pueden, con gran inventiva para la resolución de conflictos y unas habilidades comunicativas admirables. La bandera de cada uno, la cargan con todo su peso. Creen en todo aquello que hacen, a pesar de todos los inconvenientes.  

He podido conocer, a personas con una grandísima implicación en aquello que hacen.....Con proyectos  bonitos. Uno de los que más me ha gustado son los pisos de TMS, el trabajo que han hecho con esas personas es impresionante. Devolver la autonomía a un colectivo castrado químicamente, dar la posibilidad de desenvolverse con sus peculiaridades me parece tan importante como un RCP exitoso. Ver como mejoran, como requieren de menos ingresos hospitalarios y de menos medicación. Ver como hay meta-análisis que apoyan científicamente este trabajo. Para mi esto si es una mejora terapéutica, y con variables duras, ( con el tiempo veremos también el aumento de la esperanza de vida de estos pacientes, y mayor calidad de vida). Este proyecto me hizo pensar en una película que hace bastante tiempo que vi. En su momento me pareció que era impresionante, ahora cuando lo he visto hecho realidad, me ha parecido como una realidad deliciosa. 

"Qué pequeña es la luz de los faros de quien sueña con la libertad" Joaquín Sabina.

asturiesexperience

Estos días ando por Asturias, con una rotación en medicina comunitaria.

Por qué una residente formada en Catalunya y que ha tenido ni más ni menos que Gonçal Foz como director de la unidad docente, se va a Asturias a hacer comunitaria?¿ La respuesta es que ando buscando otro punto de vista. Tener 4 compañeras tan variopintas como tengo, la verdad es que ayuda!!!

Estos días he estado en la Consejería, asistiendo a clases de grandísimos médicos, enfermeros, sociólogos, un lujazo!!!!!!! Vaya equipazo hay aquí!!!! disfrutando como una enana de la visión global de aquello que cada día veo de forma individual. Una de mis compañeras comentó, que si ves de forma global el impacto en salud, que tenemos cada uno de nosotros, es muy pequeño. 

En el día a día, estamos tan centrados en las pequeñas cosas. En el volumen de pacientes, la dificultad, los polimedicados, los pluripatológicos, los CRG6 y CRG 7, las derivaciones, las guías terapéuticas,  los tapones,  la relación con pacientes y compañeros... Que nos hace perder la perspectiva.

Necesitaba un zoom desde lejos, como cuando miras tu casa desde el googlearth. 

Hay preocupaciones que se ven pequeñitas, y otras cosas destacan mucho más pero infraestimamos. 

Cuando se trata con la población a nivel global, tienes que ir como un igual, y no sobre un pedestal. En la población todo y todos suman.

Otra cosa es que las grandes intenciones son imprescindibles, pero siempre teniendo en cuenta las necesidades y las preocupaciones de donde quieres destinar tu energía. Otorgar de medios a una población que no es consciente que tiene la necesidad de los mismos, es por lo menos complejo. 

Esta parte de nuestra especialidad, está llena de profesionales sumamente heterogéneos, donde las variables son infinitas, donde los puntos de vista son múltiples, cosa que la hace especialmente rica y compleja. Es imprescindible ir con la mente abierta y liberarse por completo de ataduras y tabúes. 

Tener esa visión de la comunitaria es admirable. Creo que los increíbles paisajes de estas tierras son inspiradores.

"Es mejor viajar lleno de esperanza que llegar"