Calle de los cambios.

Hace unas semanas, en el contexto de un curso para ayudar a dejar de fumar a los pacientes, nos enseñaron sobre las etapas del cambio.

De allí salió el modelo de Prochaska y DiClemente, sobre las etapas del cambio.
1) Pre-contemplativa
2)Contemplación
3)Preparación
4)Acción
5)Mantenimiento
6)Recaída

Eso me hizo pensar en todo lo que está pasando estas últimas semanas. Sobre las huelgas de residentes y/o adjuntos, de Madrid y Andalucía, o la privatización de los servicios de salud. Los blogs y periódicos , hablan de el coste económico de la privatización. Muchas personas llaman al cambio, a demostrar que no estamos de acuerdo, llaman a la lucha contra la desmantelación de los derechos de los ciudadanos.

Eso me dio qué pensar, sobre Prochaska y DiClemente. Porqué los médicos somos como cualquier ser humano.... Los cambios suponen incertidumbre, inseguridad. Cada uno de nosotros evaluamos nuestros pros y contras.... sobre posibles cambios.... Me refiero a cambio, no el hecho de que privaticen nuestro sistema sanitario público, sino el cambio de levantarnos de la silla y quejarnos por aquello que no nos parezca bien. A pesar de algunas intimidaciones....

Precontemplación es el estado en el cual la gente no tiene intención de cambiar. La gente puede estar en este estado porque está desinformada o poco informada sobre las consecuencias de su conducta, o porque ha intentado cambiarla varias veces y está desmoralizada porque no ha sido capaz. Tanto los desinformados como los que están poco informados tienden a evitar leer, hablar o pensar en su conducta de riesgo. 
Ej// Si somos unos privilegiados, que podemos pagar las f(r)acturas a final de mes. 

Contemplación es el estado en el cual la gente tiene intención de cambiar en los próximos seis meses. Están suficientemente advertidos de los pros del cambio pero también tienen muy en cuenta los contras. Este balance entre costos y beneficios puede producir una profunda ambivalencia que puede hacer que la gente se mantenga en este estado durante largos periodos de tiempo. A menudo, este fenómeno se caracteriza como contemplación crónica o procastinación. 
Ej// No, ahora no estamos como para hacer huelgas ni quejas, que tal como está el patio, si nos quedamos sin trabajo..... Mi contrato es temporal y precario, cómo voy yo a hacer huelga. Yo soy extracomunitario y desde mi unidad docente, me han dicho que si hago huelga no me renovarán el permiso de residencia al acabarla. 

Preparación es el estado en el cual la gente tiene la intención de cambiar en el futuro próximo, generalmente medido como el próximo mes. Ellos ya han realizado alguna acción significante durante el pasado año. 
Ej//Sí yo ya hice huelga en la anterior huelga general, esto no puede seguir así. 

Acción es el estado en el cual la gente ya ha realizado modificaciones específicas en su estilo de vida en el curso de los seis meses pasados. Debido a que la acción es observable, el cambio de conducta ha sido, a menudo, equiparado con la acción.Sin embargo, no todas las modificaciones de conducta se pueden equiparar con la acción. 

Ej//Para muestra un botón, hay gente que lleva tiempo en la acción. O las huelgas de Madrid y Andalucía. 

Mantenimiento es el estado en el cual la gente se esfuerza en prevenir las recaídas. Están menos tentados y tienen mucha más autoeficacia que la gente en el estado de acción. Se estima que este estado dura desde seis meses a cinco años.
Ej// Lamento no tener ejemplos de esto, pero estaré encantada de poner los que me informéis. 

Terminación es un sexto estado que se aplica en algunas conductas, especialmente las adicciones. Este es un estado en el cual los individuos no tienen tentación y sí un cien por cien de autoeficacia. No importa si están deprimidos, ansiosos, aburridos, solos, enfadados o estresados, ellos están seguros de que no volverán a su antiguo hábito. Es lo mismo que si nunca hubieran adquirido el hábito. 
Ojalá llegue con el tiempo a poder modificar esta entrada para poner un buen ejemplo de esto. 

En fin, que no sé si somos adictos a esta manera de hacer las cosas, admitir lo que se nos impone. No sé cómo cada uno valora sus pros y sus contras... Aunque sí espero que podamos llegar a alguna parte..... no permitir que nos venza el miedo, porqué el miedo paraliza, mientras el mundo sigue girando. 

Desde este humilde sitio en la red, quiero felicitar a todos los compañeros de Madrid y Andalucía, por todas las manifestaciones que están llevando a cabo. Mi más sincera admiración!!!

Las masas humanas más peligrosas son aquellas en cuyas venas ha sido inyectado el veneno del miedo.... del miedo al cambio. Octavio Paz. 

La libre expresión del pensamiento crítico no es un lujo, es una necesidad

A nadie se le escapa que vivimos momentos grises. No solo porque la coyuntura económica es del todo desfavorable, sino porque los mediocres triunfan y la libre expansión del pensamiento es cada vez más difícil. Todo atisbo de crítica es vivida como un ataque a la necesaria unidad para superar la crisis y toda representación irónica de la realidad es tachada inmediatamente de ofensiva.

El uso de las redes sociales, y especialmente de los blogs, se propagó en nuestro país con la promesa explícita de constituir un paraíso para la divulgación abierta del conocimiento y las opiniones libres. Sin embargo, en los últimos años parece que esta idea está perdiendo fuelle. Cada vez resulta más difícil encontrar tribunas verdaderamente independientes y críticas donde fluyan e intercambien sin barreras pareceres y discursos variopintos, sin que esto suponga agravios o se alimenten recelos.

El blog Saludyotrascosasdecomer nació hace 4 años, en el otoño de 2008. Han pasado por él 11 plumas (¿o podríamos decir más bien “teclados”?) diferentes, de 4 países distintos, y con 1317 entradas es uno de los blogs con más solera de la blogosfera sanitaria española. Uno de sus espacios más emblemáticos, el título de “El empleado del mes”, ha distinguido puntualmente a 31 figuras destacadas del panorama sanitario, social y político de todo el planeta, siempre con sorna y sana intención crítica. Entre ellos a exministros como Bernat Soria y Trini Jiménez, expresidentes de CC. AA. como Esperanza Aguirre y Fernández-Vara, así como a la plana mayor del Servicio Extremeño de Salud (gerentes y varios directores y subdirectores incluídos). No faltó a la cita la mismísima directora de la OMS, el virus de la gripe A ni el propio Papa Ratzinger. Todos han acogido los premios con deportividad o al menos no tenemos constancia de lo contrario... Sin embargo, el gris y desalentador panorama ha mermado la mordacidad e irreverencia del blog en los últimos meses. Pero ha sido precisamente el último premiado con el distinguido título de empleado del mes, el que ha terminado de dar la puntilla al blog que tuvo el honor de glorificar su figura.

Hace ahora justo un año tuvo lugar en Plasencia, Cáceres, la representación de una obra de teatro, adaptación de la obra “Knock y el triunfo de la Medicina”. La obra fue realizada íntegramente por profesionales sanitarios desde el principio hasta el final, sin un euro de presupuesto y siempre fuera del horario laboral, y fue un rotundo éxito en todos los sentidos. Se trata de una sátira de los procesos de medicalización de la vida aderezado con un fino humor francés. Pero no todos supieron captar la esencia de la obra ni sus sutiles ironías; de hecho, un delegado sindical trató por todos sus medios parar la obra antes de su estreno. Dicha actitud fue merecedora, como no podía ser de otra manera, de un nombramiento unánime de “Empleado del mes”. Pero dicho galardón no ha sido del agrado del agraciado, el cual, un año después, no sólo ha devuelto el título, sino que ha amenazado con tomar acciones legales en caso de no retirar la entrada, rechazando incluso una oferta de réplica pública sin censura. Tales presiones, en un contexto de percepción de ausencia de la suficiente libertad como para seguir por la línea de mordaz humor característica del blog, han desencadenado el cierre de saludyotrascosasdecomer.

Se trata de un hecho puntual que afecta a un solo blog, cierto; la desaparición de un blog libre no es nada, cierto. Muchos pueden pensar que es solo un mal menor, que hay cosas que están pasando que son mucho más importantes y trascendentales. Cierto. Pero no podemos permitirnos que haya quienes consideren que pueden tener la capacidad de corregir, reprobar o  impedir la libre expresión, ya sea ejercida a través de un blog o de una obra de teatro o de un artículo de prensa, y que todos los que le rodeen se lo permitan, o lo jaleen o sencillamente miren para otro lado. No es ningún lujo poder tener independencia para pensar y poder expresarlo, con humor, ironía y sentido crítico. Es una necesidad. Una sociedad moderna que aspire a disponer de un capital social rico debe cuidar, y no perseguir, a los que contribuyen a nutrirla de una sana capacidad de reírse de ella misma y que animen a construir ideas que permitan elevarla intelectualmente. Los que firmamos esta tribuna compartimos esos ideales. Por eso estamos aquí, visibles, y despiertos.

Gracias.

La entrada desencadenante del cierre de saludyotrascosasdecomer: Empleado del mes, Jesús Quijada Hernández.

Resiliencia.

Estas últimas semanas, han sido de grandes aprendizajes. 

Como dice mi mentora, aprendemos a sobrevivir, en la primaria. 

A veces, sentirse abducida por el trabajo, por ir a salto de mata... La lucha diaria contra los elementos, a veces tan sencillos, como que el ordenador tarde 5 minutos, en llegar a la lista de pacientes. Se desconfigura la impresora. No están las jeringas para sacar tapones limpias. Falta parte del material de la consulta. Las llamadas que interrumpen. Personas que llaman a la puerta de forma insistente (mientras estás intentando descifrar las razones de un trastorno adaptativo)... Otras muchísimo más importantes. 

Algunos de estos elementos se pueden sortear con más o menos éxito.... todo depende de la energía que tenga una... Así que progresivamente, te agotas, de sortear a los elementos y a las personas. 

En aquellas situaciones, donde uno, da todo lo que está en su mano (más allá de las obligaciones estrictas, por un beneficio del paciente en penosa situación) por ser coherente, con lo que uno piensa... se gira en tu contra. Recibiendo, quejas y amonestaciones por ello. Generando una serie de sentimientos, de lo más diverso. 

Así que no queda más remedio que parar, para tomar aire.... refrescarse la cara, sonreír..... y volver a empezar.  

Lo más penoso de todo, es que la lucha contra los elementos, son externos al trato con el paciente. Porqué los pacientes, están allí, algunos con los que tenemos mejor comunicación que otros, pero al fin y al cabo,  todos son nuestra razón de ejercer.

Así que eso también forma parte del día a día. De nuestra realidad .... esa  que no se explica en la facultad al lado del AMPc, ni en los cursos de las unidades docentes... Esta es una de las cosas que te enseña la rutina. 

Hoy dedico mi post a la UBA a la que pertenezco (M1M), por abanderar la resiliencia y la coherencia. 

"La experiencia no es lo que te sucede, sino lo que haces con lo que te sucede" Aldoux Huxley. 

Seis minutos.

Tras unos días de desconexión, 

Llegar y reencontrarte con joyas de esta altura, hace que una a parte de cargada de energía, regrese con esperanza de algo mejor. ( aunque luego lees los periódicos y te desencantes). 

Hoy, unos días más tarde de su lanzamiento, aporto mi granito de arena a esta fantástica iniciativa, que ya todos conocéis seguro. 

Es un documental, se llama seis minutos. Realizado con toda la ilusión y la mejor energía que uno puede pensar. Con la mirada limpia, de unos convencidos de nuestra especialidad. Personas que son y serán referentes de un oficio, de un arte. Que mejor que expresar todo su arte, con un precioso documental, dónde expresan su punto de vista de esto que llaman trabajo, aunque para mi es una pasión. 

Prefiero, que lo miréis y juzguéis por vosotros mismos.

En breve habrá más entradas ( lo prometo).  

La importancia del enfoque

Enfocar, según la RAE, es proyectar un haz de luz o partículas en un determinado punto. Con lo que nos facilitará la visualización de ese punto concreto mientras que el resto parece quedar un poco más difuso.

Todos tenemos muy claro, que los factores de riesgo cardiovascular son HTA, DLP, DM, tabaquismo y sedentarismo. Cuáles son los efectos de estos, y qué  consideramos afectación de un órgano diana. De la misma manera tenemos también bastante claro, los tratamientos a seguir antihipertensivos, hipolipemiantes, antidiabéticos o insulina y los múltiples tratamientos de deshabituación del tabaco, ejercicio y dieta. Es más controvertido cuando hablamos sobre prevención primaria o secundaria... y algunos insisten en la cuaternaria.

El hecho es que a pesar de todos los esfuerzos, todas las guías y todo el consumo de recursos, en la ciudad de Barcelona el 23.3% de los hombres fallecieron por eventos cardiovasculares y el 29.7% de las mujeres ( cifras de la agencia de salud Pública de Barcelona del 2008, entiendo fallecimiento por eventos cardiovasculares como la suma de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y DM)

Cierto, es que estas cifras en realidad varían, dependiendo de la zona de Barcelona que uno viva. La esperanza de vida en hombres varia de 78-81 años y de 83- 86 años en mujeres, los niveles de analfabetismo entre  8-14 % y el   % de personas , > de 65 años, que viven solas hombres de 10-24% y mujeres de 33-45%.

Hoy he leído un artículo de J. Tizón, donde menciona varios estudios que relacionan la soledad y salud. En el estudio Framingham ampliado, hace referencia a la percepción de soledad y la influencia en los factores de riesgo cardiovascular, que aumenta entre 6-7 veces los factores de riesgo cardiovasculares.

En la revisión de la mortalidad  por enfermedades cardiovasculares desde 1998  hay una mejoría,  que en algunas áreas disminuye hasta casi 40%.

Pero la realidad es que la gente sigue muriendo por ello. Los estudios nos aportan que el sentimiento de soledad,la instrucción, el código postal y nuestro entorno influye sobre la esperanza de vida.

Así que mientras, yo voy asistiendo a cursos fantásticos de HTA, donde insisten en hacer MAPAs a todo el mundo y la importancia del índice tobillo-brazo. Nos informan que hasta el 50% de los pacientes por mucho que los tratemos tienen un componente genético que nos influirá sobre los eventos que padecerá el paciente. Pero que en ningún momento se plantean el código postal de estos genes, qué han estudiado, en qué trabajan ni de qué relaciones personales disfrutan. Con lo que a mi me deja con la sensación, que este componente genético, cada vez es más un cajón de sastre, dónde se encuentran escondidos factores como los determinantes sociales, la soledad, los hábitos y demás.... que cómo no es fácil medirlos,son atribuidos a la magia de los tripletes de aminoácidos. 

Sólo soy capaz de pensar, que quizás nos estamos obcecando en tratar a los cuerpos, en vez de tratar a las personas y a su entorno. Estamos enfocando a una parte del paciente, y descuidamos el resto. 

   

" Tu enfoque determina tu realidad" La Guerra de las Galaxias ( Qui-Gon Jinn a Anakin). 

Incoherencias que enferman.

Como puede enfermarnos traicionarnos a nosotros mismos.....

Hay algunos aspectos que dependen de la sociedad donde vivimos, de lo que está admitido y de lo que no.

Actualmente algunos pertenecemos a la sociedad occidental ( si existe tal sociedad), que nos llenamos la boca cuando decimos que tenemos una mente abierta a todo tipo de cosas. Aunque en realidad quedan muchos tabúes, religiosos o sociales que tenemos encima. Aquellos pacientes con menos recursos personales, son los que más padecen de todos ellos. 

A veces ser incoherente con lo que uno siente o piensa, hace enfermar a las personas. Aunque lo peor es que no sólo enferma a la persona que no es coherente consigo misma, sino que también a las personas de alrededor. Sin duda aquí tiene el papel importante el médico de familia, el que trabaja con el paciente y con todo su entorno, la perspectiva de la persona y el entorno,   y no sólo de la enfermedad es clave. 

Los casos más claros y más difíciles, son los del trastorno de género. Cuantos adolescentes tenemos en la consulta que no están de acuerdo con el género que les ha tocado?¿ Cómo saben que en realidad ese malestar que tienen es debido a eso?¿ Cómo podemos ayudarlos nosotros a darse cuenta de ello?¿Cierto es que la incidencia de transexuales en la consulta de atención primaria no es muy elevada, pero me pregunto cuantas veces los médicos nos hemos planteado eso dentro del diagnóstico diferencial?¿

Otro caso, sería el de la homosexualidad. Si parece que desde finales del s. XX ha habido un gran destape y aceptación de la homosexualidad en la sociedad moderna ( de determinados países del mundo). Pero hay etnias, religiones y determinados grupos sociales para los que esto aún no es una opción. Cómo ayudar a un musulmán , un gitano o un hombre mayor a aceptarse a si mismo, a gozar de su verdadera sexualidad sin que se sienta excluido de su sociedad¿?

Cuántas parafilias se quedan fuera de las consultas?¿ Por vergüenza, porque muchos creen que eso no es médicamente relevante?¿ Cuánto puede aguantar un ser humano encerrando sus deseos y sus anhelos en el fondo de un baúl?¿?

Lo que mi pobre experiencia me ha enseñado, es que todas estas personas que no son coherentes con lo que sienten, acaban enfermando. Que ese malestar que tienen, lo transmiten a su alrededor, lo proyectan, con lo que hacen enfermar también a sus parejas, sus hijos, sus familias. Estas parejas adquieren roles que no son los que les tocan, y eso deteriora su calidad de vida y las acaba enfermando. Mantener las apariencias es la solución fácil, pero es una falsa solución. 

Es de nuestra responsabilidad ayudar a esas personas a ser coherentes, a no temer y eso pasa por nunca juzgar a los pacientes, por no tener tabúes. Pero tampoco somos todopoderosos, que sepamos la verdad de todo... pero si podemos acompañar a estas personas, en este proceso tan complejo y doloroso que es el ser coherente con uno mismo. Pero me apena mucho, todos y cada uno de los casos que llegan a la consulta, por incoherencias autoimpuestas. Me apena esa coloración, a agrio que adquieren con el tiempo.  Uno tiene el derecho y el deber de equivocarse, pero uno no debería permitirse el lujo de ser incoherente consigo mismo. 

Debo aclarar, que ninguno de los casos posibles los considero una enfermedad como tal, considero enfermedad el hecho de no aceptar lo que uno es. Eso considero que es un trastorno adaptativo, que en múltiples ocasiones acaba transformándose en depresiones, distimias, trastorno del control de los impulsos y un sin fin........Somos un animal social, necesitamos de la sociedad para sentirnos plenos, pero cuantas veces es la sociedad la que nos enferma?¿

"Ponemos más interés en hacer creer a los demás que somos felices, que en serlo" François de Rochefoucauld.

La medicina es como la danza, reflexiones de una mañana de agosto.

Hace unos días que en el ambulatorio tenemos un estudiante de medicina rotando, aprendiendo lo que es la medicina de familia....

Hoy le hemos preguntado que qué opinaba él de lo que era la medicina de familia, a lo que ha contestado que era algo muy fácil, muy ligero.... La tutora que lo tiene de alumno, estaba sorprendida.... El resto nos hemos quedado con una cara de perplejidad... Esto me ha llevado a una serie de reflexiones. Estas reflexiones son las que voy a compartir hoy, aquí en este blog. 

Cuando eres estudiante, lo más interesante, lo más increíble, la magia y la cumbre es hacer un buen diagnóstico. Si además es un síndrome de estos con nombre propio, rarísimos...es que eres más brillante y más mejor que nadie. Es que en la facultad, nos educan a eso, a emitir un juicio, aunque estén cargados de prejuicios. La dificultad del diagnóstico, tiene que ver, con el número de pruebas complementarias que precises y cuanto más específicas... ( sin tener en la más mínima cuenta la yatrogenia, que siempre está en la última de las opciones, tras el estrés, en la etiología de las enfermedades!! Deberían empezar a ponerla entre la tercera y quinta opción etiológica en el Harrison, de cada una de las enfermedades, quizás ese podría ser el inicio de un cambio). 

Cuando eres estudiante, tras el diagnóstico hay un reflejo directo que se llama tratamiento. Este tiene que surgir de forma directa, sin ningún tipo de duda.... Ahora, entender, como se deben tomar los fármacos, cuando, cómo quedan afectados por lo que se come, bebe o por dónde los guarda.... eso no es importante. Me pregunto, cuantos de los estudiantes, saben hacer una papilla para los niños ( todos nos hemos estudiado cómo se inicia la dieta en los lactantes.... pero pocos saben cómo se hace).

Cuando eres estudiante, el mundo es uniforme. Las realidades alternativas, responden a inquietudes concretas de algunos de esos alumnos que están en los extremos de la campana de Gauss. En ningún momento de los 6 larguísimos años, te hablan de los determinantes sociales, de cómo influyen las situaciones más desfavorables, al estado de salud de nuestros pacientes. 

Cuando eres estudiante, jamás te enseñan a cómo gestionar una enfermedad, cómo acompañar durante la enfermedad. Eso parece carecer de importancia, porqué parece ser que lo único importante es darle un nombre del que tus vecinos no tengan la más mínima idea.

En definitiva, parece que la medicina de familia, se parece a la danza. El arte de la danza, es hacer algo increíblemente complejo, y que parezca terriblemente sencillo. Yo veo así la medicina de familia, es tener en cuenta tantas variables, que no se cuantifican, que no escribimos en el curso clínico..... Así que de la misma manera que las personas que no conocen la danza, se piensan que es algo sencillo, y que no se necesita una gran forma física para bailar.... Las personas que no conocen la medicina de familia, no pueden llegar a entender todo el conocimiento que hay vertido en cada una de las consultas realizadas en 6 minutos. 

" Los grandes bailarines no son geniales por su técnica, sino por su gran pasión" Martha Graham 

XII Jornades d'actualització terapèutica (2)

Seguimos con el resúmen de las jornada.

Así como J. R. Laporte, la densidad de la exposición de J. Casajuana se merece un post por si solo también.

El título de su ponencia era jo desprescric, tu desprescrius, ell desprescriu ( yo desprescribo, tú desprescribes, él desprescribe).

Nos explicó el fenómeno de la polimedicación como una enfermedad. Así que como aquellas clases de patología general de la facultad, o de las médicas en general, inicia con definición y datos, etiología...

1. Definición de polimedicación y prevalencia

Inicia la charla con las definiciones de polimedicado:

Tras un  estudio descriptivo de la zona donde trabaja habitualmente J. Casajuana, en Tarragona.

El 50 % de los fármacos en gente mayor, están mal indicados.

El concepto de polimedicado a nivel cuantitaivo depende de la revisión:

Pacientes > o = a 5 fármacos son 15%, > o = a 8 fármacos 5%, <o= 10 fármacos 3%.

La prevalencia es del 14.9%, 54% mujeres, Edad media es de 72.1a, el número de fármacos varia entre 7 y 19.

     2. Etiología de la polimedicación

• Profesional: motivado por el médico. Defiende el arte de la medicina, que es un entretenimiento. Aunque a partir de la aparición de la ciencia en nuestra profesión es una entromisión. 

       Así que se sorprende de que durante toda nuestra formación, parece se centre en el entrenamiento de la prescripción de fármacos.  Así a los 40 a la gente lleva 2 fármacos, a los 60a 4 fármacos y así seguimos un algoritmo exponencial.

      Habló sobre la medicina basada en la evidencia: Recomendó la lectura de este artículo. Habla sobre la posibilidad que las revistas médicas sean una extensión del marqueting de las compañías farmacéuticas.  Como ejemplo muestra este artículo  donde la lectura depende de con el cristal con que se mira. 2/3 partes de los pacientes con pre-hipertensión arterial, si son tratados con candesartan, no precisarán al cabo de un año el tratamiento con candesartan. ( se tratan a los pacientes para que luego no tengan que ser tratados??¿).

      Al final, tras tantos estudios que dan evidencias o las quitan a determinadas conductas, parece que la mejor evidencia es la experiencia clínica. Como ejemplo un botón, este magnífico estudio pone en evidencia, la evidencia!!! El artículo trata sobre el uso de paracaídas para evitar los efectos de la gravedad... concluyen que no hay estudios suficientes, y que haría falta un grupo control.

      Luego explicó que si sumamos los porcentajes que reducen la mortalidad los tratamientos con betabloqueantes, nitratos, antiagregantes... como prevención secundaria de la cardiopatia isquémica, resulta del 100%, con lo que postula la posibilidad que nos hagamos inmortales tras un infarto si tomamos toda la medicación. Así que recuerda que reducir la mortalidad es una falacia, la mortalidad en cualquier caso es del 100%. La mortalidad se puede retrasar, algún tiempo. Cuanto más cerca del objetivo, un beneficio marginal supone un encarnizamiento terapéutico. Denomina beneficio marginal, el hecho de que para conseguir un beneficio mínimo requiere un gran esfuerzo terapéutico con sus efectos secundarios. 

    Advierte que las guías terapéuticas tienen cierta tendencia a la sobreactuación sobre el paciente. Además de tener una visión en blanco y negro del paciente. Normalmente los pacientes que tienen mucha comorbilidad quedan fuera de los estudios, así que tenemos guías elaboradas a base de enfermedades y no de personas. ( quizás algunas de estas extrapolaciones que hacemos nosotros día a día están fuera de indicación terapéutica?¿?). A parte de que hay personas con una sola enfermedad y personas sanas.... cosa que dista muchísimo de la realidad. 

    Hay enfermedades que se  tratan con un resultado de regresión de la mediana, que es un resultado sintomático.

• Paciente: tiene unas expectativas infundadas, la cultura que hace años que se ha impuesto por parte de las autoridades sanitarias y por nosotros mismos. Se tiene la idea de más equivale a mejor.  Para referirse a este concepto citó a este artículo. Explica que la salud no existe, es una escala des de la definición de la OMS ( que algún autor, lo ha definido como el orgasmo simultáneo) a la muerte. Donde la gran mayoría se situan en la parte media ( prevención, patología social, patología aguda, patología crónica). Para demostrar los efectos adversos de las reacciones adversas a fármacos, recomienda este estudio prospectivo publicado en BMJ. Además también citó a Victor Montori y este artículo. ( Montori estuvo en SEMFyC Bilbao de este año, quien no lo conozca le recomiendo sinceramente este video). Finalmente llegó a la conclusióon de algunos pasos que considera importantes en el momento de prescribir:
• Establecer la carga del tratamiento.
• Reconocer la comorbilidad.
• Pactar.

    3.-Tratamiento: La desprescripción.

• En la intimidad o fase 1, donde el médico repasa la evidencia que existe sobre enfermedades y tratamientos. definir el objetivo, pensar si es razonable, evaluar el objetivo, relación beneficio/riesgo, priorizar el tratamiento. 
• Delante del paciente o fase 2, es la fase de consenso con el paciente. Por lo que hizo la genial clasificación del paciente según:
• Farmacófilos:
• cumplidores: desprescripción organizada, basada en la evidencia y paso a paso.
• incumplidores: desprescripción argumentada y pactada según las prioridades del paciente.
• Farmacófobos: 
• cumplidores: pactar carga terapéutica, priorizar según los efectos. 
• incumplidores: ajustar a mínimos, para la mejoría. 

En Resumen:

1. Esclarecer lo que toman y lo que no toman ( la mayoría no toman lo que dicen que toman)
2. Averiguar las filias/fobias a los fármacos de los pacientes. 
3. Evaluar la carga terapéutica.
4. Priorizar aquellos fármacos que actúan sobre los síntomas respecto a aquellos que actúan sobre las variables subrogadas. 
5. Relativizar los números absolutos ( por ejemplo el REGICOR)
6. Incidir igualmente en los tratamientos no farmacológicos.
7. Sería necesario convencer en vez de vencer. Procurar tener más flexibilidad y empatía. 
8. Aprovechar las oportunidades sintomáticas
9. Vigilar. 

XII Jornades d'actualització terapèutica.

Hoy, como cada año ha habido las "jornades d'actualització terapèutica" ( jonadas de actualización terapéutica), organizadas por la CAMFIC, en el COMB. 

De momento presento en este post la ponencia de JR Laporte, creo que es suficientemente densa como para merecerse un post por si sola. 

 Desde un buen principio, ha querido comentar el artículo de Principles of Conservative Prescribing. Este artículo generó mucho revuelo desde un buen principio. En diciembre aparecía este resumen en el blog sala de lectura. A parte de la fantástica iniciativa, de el blog prescripción prudente, que llevó tan de cabeza a sus autores y revolucionó ,en los día previos a navidad del pasado año, twitter y las redes sociales. 

Inicialmente ha hablado sobre las posibles traducciones de Conservative Prescribing. El término conservadora, no era el más indicado, además de la connotación política que conlleva la misma palabra actualmente. También se barajó la posibilidad de prescripción racional ( pero parece que todo lo que no sea racional sea irracional, y eso conlleva una connotación demasiado negativa). También hay la posibilidad de llamarla prescripción razonada. La OMS define la prescripción razonada como la recomendación del medicamento adecuado, a la dosis y duración adecuadas, a un coste razonable, y con información para el paciente y planificación del seguimiento.

 

En el ICF lo han denominado como prescripción saludable por diferentes razones. Tienen como objetivo:

1. No producir yatrogenia.
2. Mejorar el estado de salud del paciente.
3. Saludable para el sistema nacional de salud.
4. No crear dependencia:
1. farmacológica
2. social, cultural.. ( Ejemplo: dar estatinas, sin hacer una promoción de la salud para mejorar los factores de riesgo cardiovascular). 

Nos ha explicado los 6 grandes principios:

1. Hay cosas más allá de los fármacos: hace referencia que a parte del fármaco, hay otras opciones, la promoción de la salud en normas saludables e higiénicas deberían estar presentes en nuestro día a día. Porqué hace falta recordar que no todo acto médico debe acabar culminado con la acción de prescribir. 
2. Practicar la prescripción estratégica: ha propuesto:
1.  Disminuir el número de fármacos a prescribir, pero aquello que prescribamos conozcamos perfectamente la farmacodinámica, los efectos secundarios, las dosis, los formatos, la adecuación según la situación personal de cada paciente....Para avalar este segundo principio, ha recomendado la lectura de este artículo. Nos han comentado que hay más de 3000 principios diferentes, con 15000 formatos diferentes. Sólo este año tras el polémico medicamentazo, se han autorizado 975 nuevos fármacos.  ( curioso punto de vista en positivo de esta notícia que le da este periódico). Ha hecho referencia, a que a partir de los problemas se deben buscar los remedios. ( este no es justamente uno de los criterios que ha utilizado el estado para el medicamentazo).
2. Diferir el tratamiento farmacológico que no sea urgente, hacer los cambios de forma progresiva.
3. Evitar los cambios injustificados de los fármacos.
4. Ser prudente.
3. Mantener una vigilancia especial a los posibles efectos adversos: ha cuestionado sobre cuantos de los pacientes que nos consultan por dolores musculares inespecíficos, cuantos de los pacientes diagnosticados de fibromialgia, síndrome de fatiga crónica pueden ser dolores secundarios al uso de estatinas o de bisfosfonados?¿. Ha advertido de posibles síndromes de abstinencia. Ha recomendado de que cada vez que prescribamos un nuevo fármaco, deberíamos educar al paciente sobre sus posibles efectos secundarios, la clínica de los mismos. 
4. Ser prudentes y escépticos sobre los nuevos fármacos y sus nuevas indicaciones:
1. Buscar información independiente. ( esto pasa por tener más información de las que nos pueden "facilitar" los representantes farmacéuticos, aquellos que los reciban). 
2. Esperar que los fármacos lleven cierto tiempo en el mercado, para asegurarnos de sus efectos adversos (en este último año hemos recibido diversas alertas sobre nuevos fármacos y sus efectos secundarios como dabigatrán, aliskiren, dronedarona, cilostasol, atomoxetina)
3. Asegurarnos de que mejora un verdadero resultado clínico y no sólo una variable subrogada. 
4. Estar atentos a las ampliaciones de indicaciones de los fármacos. 
5. Resistir ante la seducción de grandes y elegantes moléculas.
5. Tratar de establecer objetivos comunes con el paciente ( respecto a esto, en próximo post, habrá resumen de la intervención del Dr Casajuana que es impresionante).  
1. Contener al paciente, y no acceder de forma automática a las peticiones de fármacos. 
2. Considerar la falta de cumplimiento ante un problema refractario. 
         Ha hecho referencia a un estudio que se llevó a cabo sobre un grupo de 70 pacientes ( no aleatorizados), mayores de 70 años  con más de 6 fármacos, a los que se hacía una revisión de su medicación habitual según el algoritmo de Garfinkel. Fueron retirados 311 fármacos, que suponía el 58% de los fármacos. En el 89% de los casos se retiraron de forma satisfactoria. 35 eran benzodiazepinas ( se quitaron 35 con éxito). Anti HTA el 84%, Estatinas en 72%, ISRS 92% ( que supone la disminuciónen un 90% de los casos de caídas).
6. Considerar el impacto del tratamiento farmacológico a largo plazo y en un sentido amplio. 
1. Eficacia a largo plazo
2. Efectos indeseados a largo plazo. 

Finalmente ha hecho una  serie de consejos sobre como hacer una buena prescripción prudente. Ha recomendado esta editorial. Ha explicado el proceso de la elección del fármaco que depende de: 

1. Desarrollo.
2. Regulación, registro. ( esta es una selección que se hace en el País)
3. Comercialización. ( esta selección depende del sistema nacional de salud)
4. Financiación.
5. Información.
6. Prescripción. ( selección del médico).
7. Dispensión.
8. Uso.

Su propuesta para el "medicamentazo", no es sólo desfinanciar aquellos fármacos que ya están en desuso, o que tienen una eficacia controvertida. Propone hacer una selección de los mejores fármacos coste-efectividad de cada una de los grupos terapéuticos ( las mejores 2 estatinas , IECA, IBP) y el resto quedarían fuera de financiación ( así nos ahorraríamos el coste de determinadas pitavastatinas...).

Ha recomendado la lectura del libro de Joaquin Sempere " Mejor con Menos". Ha recordado que el paradigma, hasta ahora, de nuestro sistema ( económico, moral...) era más, más nuevo y  más sofisticado mejor. Pero propone otro nuevo paradigma, más puede no ser mejor, mejor lo más conocido, y lo más sofisticado siempre es más caro aunque no siempre quiere decir que sea mejor. 

RESUMEN:

1. Selección centralizada de los fármacos, con criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste-efectividad ( y no sólo con consultas a Farma-industria).
2. Negociación de precios ( no como lo que se supone que se hizo con las vacunas del papiloma humano que pagamos unas 6 veces más lo que se paga en Italia).
3. Sistema de información de fármacos y terapéutica propia del sistema de salud, independientemente de los proveedores. 
4. Formación continuada organizada por el sistema de salud. 
5. Prohibición de actividad comercial en los centros asistenciales de salud. 
6. Regulación de los conflictos de interés. 
7. Construcción de comisiones farmacoterapéuticas de cada área de salud. ( esto en mi centro de salud ya lo estamos haciendo). 

En el turno libre de palabras han habido varias intervenciones: Respecto al estudio de la desprescripción  han hablado sobre la mejora de la calidad cognitiva de la desprescripción. Plantea el hecho de que la polimedicación se inicia a los 40 años. También se ha comentado de que parece que en la mayoría de casos, parece que el objetivo de la consulta médica sea la prescripción de algún fármaco. Han hecho referencia sobre la variabilidad de la prescripción entre el colectivo de médicos ( respecto a esta variabilidad hay este artículo del 2006 de Turabián-Pérez muy interesante). También se ha comentado las dificultades sobre la conciliación entre el médico de familia y los especialistas hospitalarios.

Este es mi resumen personal. En breve en la web de la CAMFIC  se podrá encontrar los vídeos de la ponencia, y las presentaciones. 

"Estos son nuestros principios, pero si no les gustan los podemos cambiar" G. Marx. 

Sangre oculta en heces....

Como sangre oculta en heces es la sensación que tengo respecto a nuestras fuentes de información y formación.....

Poco a poco, sin hacer ruido, en la biblioteca digital del e-cap van desapareciendo revistas para consultar artículos, bases de datos. El ICS ,según me han informado, ha cerrado la biblioteca ( eso explicaría gran parte de las decisiones que en esta última legislatura se están tomando).

De la misma manera, para acceder a Fisterra ya hace un tiempo, que se requiere un pago.

Poco a poco estamos en nuestra ferropenia de conocimiento......

La industria será la que coja el testigo, para seguir adelante?¿? Como si fuera tratamiento con hierro vía oral, sin haber sido estudiada la anemia....Puede parecer que inicialmente mejora la clínica, pero si no sabemos la causa de la anemia.... No podemos ser dirigidos por personas con conflictos de interés!!!!!!

Así, que hay menos presupuesto para formar, hay menos tiempo para formar y menos energía...

No se respeta a la figura de los tutores de residentes, y progresivamente van dimitiendo en bloque en diferentes comunidades...

Aquí seguimos en nuestra anemia particular.......

Y así es el sistema de nuestros pacientes,el que acabará cayendo si no nos vamos actualizando diariamente....con fuentes independientes y libres de conflictos.

Nadie se plantea una colonoscopia ¿?, que mire por donde sangramos!!! y mirar qué soluciones tenemos. Sino lo hacemos,  el orígen de nuestro sangrado será la causa de su destrucción......

Todos somos ignorantes. Lo que pasa es que no todos ignoramos las mismas cosas. Albert Einstein.

Mi última guardia hospitalaria.

Cuando estudiaba medicina en Lleida, el professor de psiquiatría Jaume Baró, nos hacía como asignatura optativa un grupo Ballint ( de hecho, no sería un grupo Balint porque no hablábamos de la relación con pacientes, ya que en esa época éramos estudiantes). Era una de las asignaturas preferidas por todos los alumnos. Divertido, reflexivo, no había exámenes, y si no querías no participabas. Pero si querías aprovechar esa experiencia personal, y participar en la reflexión colectiva era una asignatura muy enriquecedora.

Recuerdo que uno de los años que cursé esta asignatura, hablamos sobre las novatadas. Cuales son los mecanismos de perpetuación de la crueldad, del tratar como subordinados, a los recién llegados, fue un día muy interesante. Se citaron películas como el experimento al respecto.

El otro día, en mi última guardia hospitalaria, me sentí de esa manera. Las dinámicas hospitalarias y de las guardias son extraordinarias. Por lo que a pesar de ser 5 médicos trabajando oficialmente en el servicio de urgencias, 2 residentes y 3 adjuntos... a la práctica las cosas eran terriblemente diferentes. La labor  principal del adjunto en una guardia es supervisión de lo que realicen los residentes ( con lo que si esto es así, no comprendo demasiado la proporción de adjuntos vs residentes en este caso). Como residente, mi prioridad es formarme, en consecuencia, cuantos más pacientes vea, más experiencia tendré y aprenderé más. Aunque esta teoría no la respaldan en el CUAP, allí piensan que el residente está para ver los casos interesantes y no sólo para sacar trabajo.

Pero hay un volumen de trabajo, en el que dejo de aprender y empiezo a sobrevivir. Esto me ha hecho recordar la cinética enzimática, de los primeros años de carrera. 

Lo más sorprendente, es que algunos de los adjuntos, son de los que de residentes más se quejaban de estas dinámicas. Cuál será el mecanismo mental, que se transforma con la obtención de título especialista que provoca una amnesia tan concreta¿? 

En el grupo Ballint discutimos sobre ello, sobre el fenómeno de perversión, de opresión al más débil, al más inseguro... como rito de iniciación al sistema. Este es un fenómeno que se perpetua de año en año. En el caso de las novatadas se dice que es para conocer a los demás y es una manera de romper el hielo?¿?  En el hospital, se alega que es para que aprendas más ( para tener más tablas) ?¿? Aunque en realidad demasiadas veces, he tenido la sensación de estar haciendo aquello que mis superiores no les gustaba un pelo hacer. No siempre es así, eso está claro, pero creo esta es una sensación muy compartida entre los residentes. 

No sé que pasará en unos meses cuando acabe la residencia, quizás yo también hago estas cosas.  

"los ejemplos corrigen mejor que las reprimendas"

Mis razones son médicas no económicas!

Hay cosas que últimamente me molestan de forma soberana. Mi concienciación sobre la polimedicación, el sobre diagnóstico y la prevención cuaternaria es médica, no económica. 

Cuando me planteo sacar una  estatina de prevencion primaria, o un bifosfonato después de 5 años de tratamiento en alguien que además no tiene fractura patológica alguna, cuando no prescribo condroprotectores, me reservo mis dudas sobre el dabigatran....De la misma manera que no pido algunas Rx de control, no pido PSA o no solicito mamografias o densitometrias. 

No hay un motivo económico de fondo, mi motivación es puramente médica, para hacer la mejor praxis que esté en mi mano. 

En motivo de esta crisis, se interpreta una y otra vez por parte de los pacientes y de la administración como mi conciencia en políticas de austeridad (O_o). Pues señores sólo puedo decir que ese es un efecto secundario de mi idea de buena praxis, nada más lejos de mi objetivo principal. 

Siempre que puedo no escatimo en recursos cuando la persona lo necesita ( porqué las necesidades sanitarias no hacen referencia única y exclusivamente a la esfera biológica, por eso lo llamo persona y no paciente). 

Parece que algunas personas, lo mal interpretan y por más que intente explicar el fundamento en base a la evidencia científica, creen que eso es palabrería que justifica la retribución en forma de DPO de los médicos/as de familia.

 Por otra parte si el trabajo de investigación del final de residencia es sobre la polimedicación, la administración lo ve de forma muy favorable para disminuir el gasto en farmacia.  Que evidentemente, más tarde los logros serán debidos a su inmejorable gestión, y no a la concienciación de rigurosidad en la práctica médica que pueda querer tener y difundir. 

 Esta es una situación que me apena mucho, ya que algo hecho con toda la mejor intención posible, acaba siendo carnaza para justificación de algo que no pretendo.  En fin, no dejaré de hacer mi mejor praxis, por más que se mal interpreten mis intenciones. 

"si no chocamos contra la razón nunca llegaremos a nada" Albert Einstein. 

Referentes de la atención primaria.

Hace unos días estuve en las jornadas de residentes de la CAMFIC. Allí una de las ponentes habló sobre la figura de Barbara Starfield, resulta que la mayoría de los asistentes que allí estaban no sabían quien era. A mi me entristeció mucho, que nos formáramos bien en medicina de familia pero no en cómo hemos llegado donde estamos y en qué personas han defendido esta especialidad...

El ambiente que hay en Atención Primaria es bastante diferente del hospitalario. La modestia, que por lo general se respira en el CAP, da sensación de cercanía a los pacientes, hace que el ambiente sea menos encorsetado y muchísimo más agradable. Nos preocupa el vínculo con el paciente. Lejos de esos conflictos entre especialidades, de las críticas despiadadas de unos contra otros. A años luz de querer destacar sobre los demás. Personalmente eso lo agradezco mucho, pero esa modestia, a veces hace que no reconozcamos lo suficiente la labor de nuestros compañeros. Todos conocemos grandísimos profesionales, que no tienen ningún reconocimiento, porqué eso no nos interesa... Aunque eso hace que a veces no cuidemos o admiremos lo suficiente a nuestros compañeros, ni a nuestra propia especialidad.

Pensé que cómo podía ser, que por ejemplo los traumatólogos, saben quién es el mejor especialista en cadera, espalda o hombro. Y nosotros?¿? Pensé en cual sería la lista de referentes de atención primaria que tendríamos.... La lista de esos referentes, no sería más que una manera de reconocer la labor de algunos

La lista final quedaría:

-B. Starfield.                          

-Juan Gérvas.                       

-Sergio Minué.                      

-Rafa Bravo.                         

-Albert Planes.                      

-Rafa Cofiño.                         

-Verónica Casado.

-Benjamín Pérez Franco y Jose Luís Turabian.

-Rafa Olalde.

-Vicente Baos.

-Valentín Pérez.

-Francesc Borrell.

-Martín Zurro.                         

-Javier Padilla.

-Clara Benedicto.

-Enrique Gavilán.

-Salvador Casado.

-Jesús Domínguez.

-José María Segovia de Arana.

-Albert Jovell.

-José Ramón Vázquez  Díaz.

-Rosa Magallón.

-Jordi Gol.

-Marc Jamoule.

-Iona Heath.

-Jonn Wennberg.

-David M. Eddy.

-Michael Balint.

-Ronald Epstein.

-Luís de la Revilla.

-Cicely Saunders.
-Tudor Hart.
-John Horder.
-John Fry.

Cierta es la reflexión de mi tutora... esta lista está muy masculinizada, dado que es una especialidad feminizada, es extraño suponga sólo el 17% de esta lista. 

El objetivo que hay detrás de esto, es hacer una sesión bibliográfica al mes, sobre los referentes de atención primaria. 

Tras hechos que nos desacreditan constantemente, como requerir una autorización   de un especialista ( no médico de familia) para prescribir espesantes ( por si pudiéramos tener algún conflicto de interés), o que para derivar un paciente a una especialidad concreta ya no es válido nuestro criterio de derivación ( requiere una visita virtual previa, para que lo acepten).... Quizás la solución es creer de verdad en nosotros mismos, en nuestros referentes.... 

Esta es una lista confeccionada con ayuda de Aurora Rovira y MEDFAM, principalmente. Evidentemente está sujeta a todos los cambios, que se propongan.

Pido disculpas por adelantado, si he olvidado a alguien.... 

"Árbol de la esperanza, mantente firme" Frida Kahlo.