XII Jornades d'actualització terapèutica (2)

Seguimos con el resúmen de las jornada.

Así como J. R. Laporte, la densidad de la exposición de J. Casajuana se merece un post por si solo también.

El título de su ponencia era jo desprescric, tu desprescrius, ell desprescriu ( yo desprescribo, tú desprescribes, él desprescribe).

Nos explicó el fenómeno de la polimedicación como una enfermedad. Así que como aquellas clases de patología general de la facultad, o de las médicas en general, inicia con definición y datos, etiología...

1. Definición de polimedicación y prevalencia

Inicia la charla con las definiciones de polimedicado:

Tras un  estudio descriptivo de la zona donde trabaja habitualmente J. Casajuana, en Tarragona.

El 50 % de los fármacos en gente mayor, están mal indicados.

El concepto de polimedicado a nivel cuantitaivo depende de la revisión:

Pacientes > o = a 5 fármacos son 15%, > o = a 8 fármacos 5%, <o= 10 fármacos 3%.

La prevalencia es del 14.9%, 54% mujeres, Edad media es de 72.1a, el número de fármacos varia entre 7 y 19.

     2. Etiología de la polimedicación

• Profesional: motivado por el médico. Defiende el arte de la medicina, que es un entretenimiento. Aunque a partir de la aparición de la ciencia en nuestra profesión es una entromisión. 

       Así que se sorprende de que durante toda nuestra formación, parece se centre en el entrenamiento de la prescripción de fármacos.  Así a los 40 a la gente lleva 2 fármacos, a los 60a 4 fármacos y así seguimos un algoritmo exponencial.

      Habló sobre la medicina basada en la evidencia: Recomendó la lectura de este artículo. Habla sobre la posibilidad que las revistas médicas sean una extensión del marqueting de las compañías farmacéuticas.  Como ejemplo muestra este artículo  donde la lectura depende de con el cristal con que se mira. 2/3 partes de los pacientes con pre-hipertensión arterial, si son tratados con candesartan, no precisarán al cabo de un año el tratamiento con candesartan. ( se tratan a los pacientes para que luego no tengan que ser tratados??¿).

      Al final, tras tantos estudios que dan evidencias o las quitan a determinadas conductas, parece que la mejor evidencia es la experiencia clínica. Como ejemplo un botón, este magnífico estudio pone en evidencia, la evidencia!!! El artículo trata sobre el uso de paracaídas para evitar los efectos de la gravedad... concluyen que no hay estudios suficientes, y que haría falta un grupo control.

      Luego explicó que si sumamos los porcentajes que reducen la mortalidad los tratamientos con betabloqueantes, nitratos, antiagregantes... como prevención secundaria de la cardiopatia isquémica, resulta del 100%, con lo que postula la posibilidad que nos hagamos inmortales tras un infarto si tomamos toda la medicación. Así que recuerda que reducir la mortalidad es una falacia, la mortalidad en cualquier caso es del 100%. La mortalidad se puede retrasar, algún tiempo. Cuanto más cerca del objetivo, un beneficio marginal supone un encarnizamiento terapéutico. Denomina beneficio marginal, el hecho de que para conseguir un beneficio mínimo requiere un gran esfuerzo terapéutico con sus efectos secundarios. 

    Advierte que las guías terapéuticas tienen cierta tendencia a la sobreactuación sobre el paciente. Además de tener una visión en blanco y negro del paciente. Normalmente los pacientes que tienen mucha comorbilidad quedan fuera de los estudios, así que tenemos guías elaboradas a base de enfermedades y no de personas. ( quizás algunas de estas extrapolaciones que hacemos nosotros día a día están fuera de indicación terapéutica?¿?). A parte de que hay personas con una sola enfermedad y personas sanas.... cosa que dista muchísimo de la realidad. 

    Hay enfermedades que se  tratan con un resultado de regresión de la mediana, que es un resultado sintomático.

• Paciente: tiene unas expectativas infundadas, la cultura que hace años que se ha impuesto por parte de las autoridades sanitarias y por nosotros mismos. Se tiene la idea de más equivale a mejor.  Para referirse a este concepto citó a este artículo. Explica que la salud no existe, es una escala des de la definición de la OMS ( que algún autor, lo ha definido como el orgasmo simultáneo) a la muerte. Donde la gran mayoría se situan en la parte media ( prevención, patología social, patología aguda, patología crónica). Para demostrar los efectos adversos de las reacciones adversas a fármacos, recomienda este estudio prospectivo publicado en BMJ. Además también citó a Victor Montori y este artículo. ( Montori estuvo en SEMFyC Bilbao de este año, quien no lo conozca le recomiendo sinceramente este video). Finalmente llegó a la conclusióon de algunos pasos que considera importantes en el momento de prescribir:
• Establecer la carga del tratamiento.
• Reconocer la comorbilidad.
• Pactar.

    3.-Tratamiento: La desprescripción.

• En la intimidad o fase 1, donde el médico repasa la evidencia que existe sobre enfermedades y tratamientos. definir el objetivo, pensar si es razonable, evaluar el objetivo, relación beneficio/riesgo, priorizar el tratamiento. 
• Delante del paciente o fase 2, es la fase de consenso con el paciente. Por lo que hizo la genial clasificación del paciente según:
• Farmacófilos:
• cumplidores: desprescripción organizada, basada en la evidencia y paso a paso.
• incumplidores: desprescripción argumentada y pactada según las prioridades del paciente.
• Farmacófobos: 
• cumplidores: pactar carga terapéutica, priorizar según los efectos. 
• incumplidores: ajustar a mínimos, para la mejoría. 

En Resumen:

1. Esclarecer lo que toman y lo que no toman ( la mayoría no toman lo que dicen que toman)
2. Averiguar las filias/fobias a los fármacos de los pacientes. 
3. Evaluar la carga terapéutica.
4. Priorizar aquellos fármacos que actúan sobre los síntomas respecto a aquellos que actúan sobre las variables subrogadas. 
5. Relativizar los números absolutos ( por ejemplo el REGICOR)
6. Incidir igualmente en los tratamientos no farmacológicos.
7. Sería necesario convencer en vez de vencer. Procurar tener más flexibilidad y empatía. 
8. Aprovechar las oportunidades sintomáticas
9. Vigilar.