XII Jornades d'actualització terapèutica (2)

Seguimos con el resúmen de las jornada.

Así como J. R. Laporte, la densidad de la exposición de J. Casajuana se merece un post por si solo también.

El título de su ponencia era jo desprescric, tu desprescrius, ell desprescriu ( yo desprescribo, tú desprescribes, él desprescribe).

Nos explicó el fenómeno de la polimedicación como una enfermedad. Así que como aquellas clases de patología general de la facultad, o de las médicas en general, inicia con definición y datos, etiología...

1. Definición de polimedicación y prevalencia

Inicia la charla con las definiciones de polimedicado:

Tras un  estudio descriptivo de la zona donde trabaja habitualmente J. Casajuana, en Tarragona.

El 50 % de los fármacos en gente mayor, están mal indicados.

El concepto de polimedicado a nivel cuantitaivo depende de la revisión:

Pacientes > o = a 5 fármacos son 15%, > o = a 8 fármacos 5%, <o= 10 fármacos 3%.

La prevalencia es del 14.9%, 54% mujeres, Edad media es de 72.1a, el número de fármacos varia entre 7 y 19.

     2. Etiología de la polimedicación

• Profesional: motivado por el médico. Defiende el arte de la medicina, que es un entretenimiento. Aunque a partir de la aparición de la ciencia en nuestra profesión es una entromisión. 

       Así que se sorprende de que durante toda nuestra formación, parece se centre en el entrenamiento de la prescripción de fármacos.  Así a los 40 a la gente lleva 2 fármacos, a los 60a 4 fármacos y así seguimos un algoritmo exponencial.

      Habló sobre la medicina basada en la evidencia: Recomendó la lectura de este artículo. Habla sobre la posibilidad que las revistas médicas sean una extensión del marqueting de las compañías farmacéuticas.  Como ejemplo muestra este artículo  donde la lectura depende de con el cristal con que se mira. 2/3 partes de los pacientes con pre-hipertensión arterial, si son tratados con candesartan, no precisarán al cabo de un año el tratamiento con candesartan. ( se tratan a los pacientes para que luego no tengan que ser tratados??¿).

      Al final, tras tantos estudios que dan evidencias o las quitan a determinadas conductas, parece que la mejor evidencia es la experiencia clínica. Como ejemplo un botón, este magnífico estudio pone en evidencia, la evidencia!!! El artículo trata sobre el uso de paracaídas para evitar los efectos de la gravedad... concluyen que no hay estudios suficientes, y que haría falta un grupo control.

      Luego explicó que si sumamos los porcentajes que reducen la mortalidad los tratamientos con betabloqueantes, nitratos, antiagregantes... como prevención secundaria de la cardiopatia isquémica, resulta del 100%, con lo que postula la posibilidad que nos hagamos inmortales tras un infarto si tomamos toda la medicación. Así que recuerda que reducir la mortalidad es una falacia, la mortalidad en cualquier caso es del 100%. La mortalidad se puede retrasar, algún tiempo. Cuanto más cerca del objetivo, un beneficio marginal supone un encarnizamiento terapéutico. Denomina beneficio marginal, el hecho de que para conseguir un beneficio mínimo requiere un gran esfuerzo terapéutico con sus efectos secundarios. 

    Advierte que las guías terapéuticas tienen cierta tendencia a la sobreactuación sobre el paciente. Además de tener una visión en blanco y negro del paciente. Normalmente los pacientes que tienen mucha comorbilidad quedan fuera de los estudios, así que tenemos guías elaboradas a base de enfermedades y no de personas. ( quizás algunas de estas extrapolaciones que hacemos nosotros día a día están fuera de indicación terapéutica?¿?). A parte de que hay personas con una sola enfermedad y personas sanas.... cosa que dista muchísimo de la realidad. 

    Hay enfermedades que se  tratan con un resultado de regresión de la mediana, que es un resultado sintomático.

• Paciente: tiene unas expectativas infundadas, la cultura que hace años que se ha impuesto por parte de las autoridades sanitarias y por nosotros mismos. Se tiene la idea de más equivale a mejor.  Para referirse a este concepto citó a este artículo. Explica que la salud no existe, es una escala des de la definición de la OMS ( que algún autor, lo ha definido como el orgasmo simultáneo) a la muerte. Donde la gran mayoría se situan en la parte media ( prevención, patología social, patología aguda, patología crónica). Para demostrar los efectos adversos de las reacciones adversas a fármacos, recomienda este estudio prospectivo publicado en BMJ. Además también citó a Victor Montori y este artículo. ( Montori estuvo en SEMFyC Bilbao de este año, quien no lo conozca le recomiendo sinceramente este video). Finalmente llegó a la conclusióon de algunos pasos que considera importantes en el momento de prescribir:
• Establecer la carga del tratamiento.
• Reconocer la comorbilidad.
• Pactar.

    3.-Tratamiento: La desprescripción.

• En la intimidad o fase 1, donde el médico repasa la evidencia que existe sobre enfermedades y tratamientos. definir el objetivo, pensar si es razonable, evaluar el objetivo, relación beneficio/riesgo, priorizar el tratamiento. 
• Delante del paciente o fase 2, es la fase de consenso con el paciente. Por lo que hizo la genial clasificación del paciente según:
• Farmacófilos:
• cumplidores: desprescripción organizada, basada en la evidencia y paso a paso.
• incumplidores: desprescripción argumentada y pactada según las prioridades del paciente.
• Farmacófobos: 
• cumplidores: pactar carga terapéutica, priorizar según los efectos. 
• incumplidores: ajustar a mínimos, para la mejoría. 

En Resumen:

1. Esclarecer lo que toman y lo que no toman ( la mayoría no toman lo que dicen que toman)
2. Averiguar las filias/fobias a los fármacos de los pacientes. 
3. Evaluar la carga terapéutica.
4. Priorizar aquellos fármacos que actúan sobre los síntomas respecto a aquellos que actúan sobre las variables subrogadas. 
5. Relativizar los números absolutos ( por ejemplo el REGICOR)
6. Incidir igualmente en los tratamientos no farmacológicos.
7. Sería necesario convencer en vez de vencer. Procurar tener más flexibilidad y empatía. 
8. Aprovechar las oportunidades sintomáticas
9. Vigilar. 

XII Jornades d'actualització terapèutica.

Hoy, como cada año ha habido las "jornades d'actualització terapèutica" ( jonadas de actualización terapéutica), organizadas por la CAMFIC, en el COMB. 

De momento presento en este post la ponencia de JR Laporte, creo que es suficientemente densa como para merecerse un post por si sola. 

 Desde un buen principio, ha querido comentar el artículo de Principles of Conservative Prescribing. Este artículo generó mucho revuelo desde un buen principio. En diciembre aparecía este resumen en el blog sala de lectura. A parte de la fantástica iniciativa, de el blog prescripción prudente, que llevó tan de cabeza a sus autores y revolucionó ,en los día previos a navidad del pasado año, twitter y las redes sociales. 

Inicialmente ha hablado sobre las posibles traducciones de Conservative Prescribing. El término conservadora, no era el más indicado, además de la connotación política que conlleva la misma palabra actualmente. También se barajó la posibilidad de prescripción racional ( pero parece que todo lo que no sea racional sea irracional, y eso conlleva una connotación demasiado negativa). También hay la posibilidad de llamarla prescripción razonada. La OMS define la prescripción razonada como la recomendación del medicamento adecuado, a la dosis y duración adecuadas, a un coste razonable, y con información para el paciente y planificación del seguimiento.

 

En el ICF lo han denominado como prescripción saludable por diferentes razones. Tienen como objetivo:

1. No producir yatrogenia.
2. Mejorar el estado de salud del paciente.
3. Saludable para el sistema nacional de salud.
4. No crear dependencia:
1. farmacológica
2. social, cultural.. ( Ejemplo: dar estatinas, sin hacer una promoción de la salud para mejorar los factores de riesgo cardiovascular). 

Nos ha explicado los 6 grandes principios:

1. Hay cosas más allá de los fármacos: hace referencia que a parte del fármaco, hay otras opciones, la promoción de la salud en normas saludables e higiénicas deberían estar presentes en nuestro día a día. Porqué hace falta recordar que no todo acto médico debe acabar culminado con la acción de prescribir. 
2. Practicar la prescripción estratégica: ha propuesto:
1.  Disminuir el número de fármacos a prescribir, pero aquello que prescribamos conozcamos perfectamente la farmacodinámica, los efectos secundarios, las dosis, los formatos, la adecuación según la situación personal de cada paciente....Para avalar este segundo principio, ha recomendado la lectura de este artículo. Nos han comentado que hay más de 3000 principios diferentes, con 15000 formatos diferentes. Sólo este año tras el polémico medicamentazo, se han autorizado 975 nuevos fármacos.  ( curioso punto de vista en positivo de esta notícia que le da este periódico). Ha hecho referencia, a que a partir de los problemas se deben buscar los remedios. ( este no es justamente uno de los criterios que ha utilizado el estado para el medicamentazo).
2. Diferir el tratamiento farmacológico que no sea urgente, hacer los cambios de forma progresiva.
3. Evitar los cambios injustificados de los fármacos.
4. Ser prudente.
3. Mantener una vigilancia especial a los posibles efectos adversos: ha cuestionado sobre cuantos de los pacientes que nos consultan por dolores musculares inespecíficos, cuantos de los pacientes diagnosticados de fibromialgia, síndrome de fatiga crónica pueden ser dolores secundarios al uso de estatinas o de bisfosfonados?¿. Ha advertido de posibles síndromes de abstinencia. Ha recomendado de que cada vez que prescribamos un nuevo fármaco, deberíamos educar al paciente sobre sus posibles efectos secundarios, la clínica de los mismos. 
4. Ser prudentes y escépticos sobre los nuevos fármacos y sus nuevas indicaciones:
1. Buscar información independiente. ( esto pasa por tener más información de las que nos pueden "facilitar" los representantes farmacéuticos, aquellos que los reciban). 
2. Esperar que los fármacos lleven cierto tiempo en el mercado, para asegurarnos de sus efectos adversos (en este último año hemos recibido diversas alertas sobre nuevos fármacos y sus efectos secundarios como dabigatrán, aliskiren, dronedarona, cilostasol, atomoxetina)
3. Asegurarnos de que mejora un verdadero resultado clínico y no sólo una variable subrogada. 
4. Estar atentos a las ampliaciones de indicaciones de los fármacos. 
5. Resistir ante la seducción de grandes y elegantes moléculas.
5. Tratar de establecer objetivos comunes con el paciente ( respecto a esto, en próximo post, habrá resumen de la intervención del Dr Casajuana que es impresionante).  
1. Contener al paciente, y no acceder de forma automática a las peticiones de fármacos. 
2. Considerar la falta de cumplimiento ante un problema refractario. 
         Ha hecho referencia a un estudio que se llevó a cabo sobre un grupo de 70 pacientes ( no aleatorizados), mayores de 70 años  con más de 6 fármacos, a los que se hacía una revisión de su medicación habitual según el algoritmo de Garfinkel. Fueron retirados 311 fármacos, que suponía el 58% de los fármacos. En el 89% de los casos se retiraron de forma satisfactoria. 35 eran benzodiazepinas ( se quitaron 35 con éxito). Anti HTA el 84%, Estatinas en 72%, ISRS 92% ( que supone la disminuciónen un 90% de los casos de caídas).
6. Considerar el impacto del tratamiento farmacológico a largo plazo y en un sentido amplio. 
1. Eficacia a largo plazo
2. Efectos indeseados a largo plazo. 

Finalmente ha hecho una  serie de consejos sobre como hacer una buena prescripción prudente. Ha recomendado esta editorial. Ha explicado el proceso de la elección del fármaco que depende de: 

1. Desarrollo.
2. Regulación, registro. ( esta es una selección que se hace en el País)
3. Comercialización. ( esta selección depende del sistema nacional de salud)
4. Financiación.
5. Información.
6. Prescripción. ( selección del médico).
7. Dispensión.
8. Uso.

Su propuesta para el "medicamentazo", no es sólo desfinanciar aquellos fármacos que ya están en desuso, o que tienen una eficacia controvertida. Propone hacer una selección de los mejores fármacos coste-efectividad de cada una de los grupos terapéuticos ( las mejores 2 estatinas , IECA, IBP) y el resto quedarían fuera de financiación ( así nos ahorraríamos el coste de determinadas pitavastatinas...).

Ha recomendado la lectura del libro de Joaquin Sempere " Mejor con Menos". Ha recordado que el paradigma, hasta ahora, de nuestro sistema ( económico, moral...) era más, más nuevo y  más sofisticado mejor. Pero propone otro nuevo paradigma, más puede no ser mejor, mejor lo más conocido, y lo más sofisticado siempre es más caro aunque no siempre quiere decir que sea mejor. 

RESUMEN:

1. Selección centralizada de los fármacos, con criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste-efectividad ( y no sólo con consultas a Farma-industria).
2. Negociación de precios ( no como lo que se supone que se hizo con las vacunas del papiloma humano que pagamos unas 6 veces más lo que se paga en Italia).
3. Sistema de información de fármacos y terapéutica propia del sistema de salud, independientemente de los proveedores. 
4. Formación continuada organizada por el sistema de salud. 
5. Prohibición de actividad comercial en los centros asistenciales de salud. 
6. Regulación de los conflictos de interés. 
7. Construcción de comisiones farmacoterapéuticas de cada área de salud. ( esto en mi centro de salud ya lo estamos haciendo). 

En el turno libre de palabras han habido varias intervenciones: Respecto al estudio de la desprescripción  han hablado sobre la mejora de la calidad cognitiva de la desprescripción. Plantea el hecho de que la polimedicación se inicia a los 40 años. También se ha comentado de que parece que en la mayoría de casos, parece que el objetivo de la consulta médica sea la prescripción de algún fármaco. Han hecho referencia sobre la variabilidad de la prescripción entre el colectivo de médicos ( respecto a esta variabilidad hay este artículo del 2006 de Turabián-Pérez muy interesante). También se ha comentado las dificultades sobre la conciliación entre el médico de familia y los especialistas hospitalarios.

Este es mi resumen personal. En breve en la web de la CAMFIC  se podrá encontrar los vídeos de la ponencia, y las presentaciones. 

"Estos son nuestros principios, pero si no les gustan los podemos cambiar" G. Marx. 

Sangre oculta en heces....

Como sangre oculta en heces es la sensación que tengo respecto a nuestras fuentes de información y formación.....

Poco a poco, sin hacer ruido, en la biblioteca digital del e-cap van desapareciendo revistas para consultar artículos, bases de datos. El ICS ,según me han informado, ha cerrado la biblioteca ( eso explicaría gran parte de las decisiones que en esta última legislatura se están tomando).

De la misma manera, para acceder a Fisterra ya hace un tiempo, que se requiere un pago.

Poco a poco estamos en nuestra ferropenia de conocimiento......

La industria será la que coja el testigo, para seguir adelante?¿? Como si fuera tratamiento con hierro vía oral, sin haber sido estudiada la anemia....Puede parecer que inicialmente mejora la clínica, pero si no sabemos la causa de la anemia.... No podemos ser dirigidos por personas con conflictos de interés!!!!!!

Así, que hay menos presupuesto para formar, hay menos tiempo para formar y menos energía...

No se respeta a la figura de los tutores de residentes, y progresivamente van dimitiendo en bloque en diferentes comunidades...

Aquí seguimos en nuestra anemia particular.......

Y así es el sistema de nuestros pacientes,el que acabará cayendo si no nos vamos actualizando diariamente....con fuentes independientes y libres de conflictos.

Nadie se plantea una colonoscopia ¿?, que mire por donde sangramos!!! y mirar qué soluciones tenemos. Sino lo hacemos,  el orígen de nuestro sangrado será la causa de su destrucción......

Todos somos ignorantes. Lo que pasa es que no todos ignoramos las mismas cosas. Albert Einstein.