Revisiones médicas

En una misma semana pasé dos revisiones médicas. Para el carnet de conducir y la de la mutua de trabajo.

Curioso e inquietante, es el hecho de que revisen que todo tu organismo esté en orden, cuando nada hace pensar lo contrario. 

Llegué a las 9, en ayunas y con orina de primera hora. Me realizaron una analítica, me midieron, me pesaron, me tomaron la TA, la FC, me hicieron una espirometría, un test de agudeza visual, una audiometría, me auscultaron, me palparon la barriga, inspección con otoscopio, me exploraron la curvatura de la columna vertebral, la flexibilidad de la misma y  las grandes articulaciones. Todo eso con el objetivo, de ver enfermedades potenciales, que puedan disminuir o incapacitarme para trabajar. 

En el caso, de la revisión para el carnet de conducir, fueron unas preguntas sencillas y me miraron la saturación de oxígeno. Curioso screening el de esta revisión médica. 

Vi algunas cosas, desde el otro lado, siempre es interesante. La sala de espera me pareció un elemento de tortura. Estás en un espacio, con la única finalidad de esperar a que toque tu momento de la búsqueda de no encontrar NADA.  Luego la exploración me pareció, estar en una cadena de montaje, ensamblaje perfecto, como si se descuartizara a un pollo. La humanidad brilla por su ausencia, aunque con gran amabilidad. Tras todo esto te dicen, parece que está todo bien, ya te mandaremos el informe con todos los resultados y recomendaciones. Así ya puedes irte, tras pasar 2h de tu tiempo, donde te han manuseado mirado como a un objeto por piezas, para que te digan si estás bien a su parecer. 

En el caso de la del carnet de conducir me pareció un trámite burocrático. Por lo menos en Noruega, la exploración física, te la hace tu médico de familia, quien tiene muchísima más capacidad para determinar tus capacidades. 

No sé cuan de efectivo es buscar algo que no sabes. Cuando encuentras, tampoco sabemos cómo de significativo es.  Cual sería el valor predictivo negativo?¿ 

Además, tampoco quita la incertidumbre real que existe en que nuestro mecanismo puede fallar en cualquier momento, antes, durante o después de la revisión médica.  A mi personalmente no me generó ninguna tranquilidad, el hecho que me digan que estoy sana. 

No voy ni a comentar mi opinión, sobre estos centros que te hacen revisión, con analítica, body TAC y endoscopias varias. Porqué si encima metemos yatrogenia a este proceso, me parece que hemos perdido el norte.

"El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra" Claude Bernard

Longitudinalidad

El día a día, nos lleva a preguntas sin respuestas.

Hace unas semanas Juan Irigoyen escribió esta joya para la relfexión, leer este texto, ha hecho que viniera a mi cabeza mil veces, en mi día a día.

Las complejidades de la consulta de la atención primaria, como figura de sustituta, compartiendo cupos, ayuda a ver determinados puntos de vista.

La longitudinalidad es la clave, porqué la fisiología de la enfermedad es importante aunque cómo se vive la enfermedad es vital.

Es complicado, ver una serie de pacientes, que en pocos minutos, debes tener información clave de sus patologías más importantes y de hacerte una idea de cómo las viven, cómo les afectan, qué les comporta. Generar espacios para debate y ganarte su confianza.

Personalmente, la sanidad privada genera en mi determinados anticuerpos, por infinidad de conflictos de interés y por mi idea romántica de la salud ( que no soy capaz de entenderlo como un negocio, aunque percibo que así es). Pero debo admitir, que hay cosas que hacen genial. La longitudinalidad que existe en la privada, no está en la sanidad pública. Las razones por las que lo hagan, no me voy a meter. Pero la confianza y seguridad que despierta, que un hipotiroidismo subclínico sea seguido durante 30 años por el mismo endocrino ( adecuación del hecho a parte), hace que el paciente se sienta cuidado! Mi experiencia personal, en 3 visitas que he hecho a neurología por migraña, han sido 3 profesionales distintos, la sensación que me llevé, no fue de que ese servicio estaba cuidando de mi ( aunque no sea nada más que una migraña).

Esto trasladado a la atención primaria, hace que me pregunte, si hay la necesidad de la existencia de un día de urgencias o un día de domicilios. Porqué con ello, se pierde esa longitudinalidad.

Estar en desacuerdo de la existencia que otro profesional visite a los pacientes de un cupo en situaciones agudas o en el domicilio, es un debate histórico en la AP. A veces es interpretado como paternalismo ( en su sentido peyorativo). Otras veces es interpretado como desconfianza del profesional responsable.

El debate real, está entre la centrifugación de responsabilidades o la falta de humildad de que uno puede hacerlo mejor que el resto de compañeros. Como siempre hay una escala de grises o una distribución en campana de Gaus. La verdad es que por la mitad es donde está la mayoría de personas. Aunque en realidad no se pretenda ni una cosa ni la otra.

Personalmente, creo que prefiero ver a todos los pacientes ya sea de urgencias o en el domicilio. Aunque a veces, cuando tengo algún paciente en el que me siento encallada, prefiero que algún compañero le de un punto de vista diferente, acostumbra a dar ideas diferentes que ayudan al paciente.

Es como una longitudinalidad asistida.

"El instante es la continuidad en el tiempo, pues une el tiempo pasado y el tiempo futuro" Aristóteles.

Caídas

Hoy quiero contar una experiencia personal, 

Esta mañana, mientras me dirigía a la consulta  a las 6.35 de la mañana, mi cabeza no ha sido capaz de calcular la distancia de forma correcta y he tropezado en la calle (mi adicción a las chanclas tampoco ha sido de ayuda). A causa del tropiezo, me he caído, con contusión en ambas manos, rodilla derecha y cadera izquierda. Caída aparatosa, aunque sólo una baja, la pantalla de mi teléfono táctil (ahora tiene un efecto craquelado que lo hace muchísimo más interesante). 

Yo soy mujer de 33 años, sin patología de interés, que dada mi alimentación, forma física y el nivel socio económico familiar, tengo contusiones y poco más. Que no he requerido ni de analgesia del primer escalón. 

Esto me ha hecho sentir afortunada, por todo ello. He pensado en si mis variables fueran otras el caso hubiese sido muy diferente. 

Si hubiese tenido 13 años, me hubiese muerto de la vergüenza y jamás se lo hubiera contado a nadie. 

A los 23, me lo hubiese tomado a risa. Sin necesidad de hacer nada. 

A los 33, me ha dado qué pensar.  Además que llevo todo el día mucho más precavida de lo habitual ( las agujetas de salir a correr de ayer también han contribuido). 

A los 43, probablemente un analgésico si hubiese caído también. Quizás alguna valoración por algún médico de familia, irradiación y algún tubigrip me hubiese ganado.

A los 53, la probabilidad de fractura de Colles, bilateral en este caso, hubiese sido más alta. Con lo que a parte de irradiada, dolorida , inmovilizada, una IT y una complicación familiar. Posiblemente me ganaría una densitometría ósea, y depende de la filosofía y los conocimientos críticos del médico, calcio vitamina D y algun bifosfonato de ultimísima generación. 

A los 63, depende de las inclemencias familiares y la capacidad de adaptación, posiblemente alguna benzodiacepina hubiese corrido por mis venas, a parte de la menor agilidad. Con lo que quizás hubiésemos padecido alguna lesión facial probablemente que requeriría de algún punto de sutura. Más la fractura de Colles y toda las cascada posterior. 

A los 73, también hubiese sido condicionado por mi trabajo. En caso de trabajadora manual, con posible artrosis incipiente, los movimientos hubiesen sido más lentos, ayudada por las benzos, con lo que hablaríamos de posible fractura de húmero y no de Colles. Con posible intervención secundaria, ingreso y complicaciones propias además de la escalada terapéutica de analgesia.

A los 83 años, hubiese supuesto casi seguro fractura de cadera. Con ingreso intervención quirúrgica y una alta mortalidad en el primer año tras la fractura. La cascada aquí ya sería más compleja, también dependiendo de patología de base. 

Con lo que algo tan básico como mi torpeza mental de cálculo espacial, progresivamente acaba siendo un problema serio de salud. 

"He sido un hombre afortunado, en la vida nada me ha sido fácil" Sigmund Freud. 

El cubismo de la atención primaria

Hace uno días, llegó a mi un libro maravilloso de lectura obligatoria a todo aquel que comparta conmigo esta pasión "Un hombre afortunado" de John Berger. No duró mucho sin que le hincara el diente, y poco pasó para acabarlo. Lo leía fervientemente, con la seguridad de que será para mi un libro de cabecera, de esos que me acompañaran en mi camino. Del libro saco, la esencia de lo que para mi es esta profesión.... el acompañar a una población a través del tiempo.

Me ha gustado especialmente el libro, por el momento local que estamos pasando los médicos de familia.  Se están creando montones de proyectos para mejorar la asistencia en la atención primaria, se ha creado la figura de gestora de casos ( para mejorar la comunicación entre primaria y hospitalaria), el programa de insuficiencia cardíaca, el programa del paciente crónico complejo, el PADES, la receta electrónica por parte del médico hospitalario, hay centros con un médico que sólo hace domicilios... Todos estos programas, se diseñan y se organizan, sin contextualizar los centros de atención primaria, sin tener en cuenta la opinión de los que allí trabajan ni la opinión de los pacientes.

La sensación que me despierta personalmente, es que el médico de familia, acabará siendo poco más que un programa de adulto sano. Donde el papel que desarrolle, no sea más allá que el que se realiza en los centros de la revisión física de las mutuas laborales ( hace poco pasé por una de esas revisiones, ya contaré mi experiencia en otro post).

Entonces me pregunto que me gustaría a mi, si fuera paciente:

1)Tener que ir cada semana a un especialista ( a 30 min de casa en el mejor de los casos), con cambios de tratamiento, abrir la puerta de mi casa a un extraño ( al que tendré que confiar que es el médico de domicilios del centro), explicar mil veces mi historia, los cambios del resto, atender al teléfono de personas que cuando duden ( ya sea por mis dificultades por comunicarme o cualquier otra razón) me recomiende ir a un médico de forma presencial...

2)Tener un médico que me ha visto en los últimos 15-20 años de mi vida, que conoce mi manera de hablar y de comunicarme, mi carácter no le sorprende, conoce mi familia, que está a 10 minutos de casa, que tiene visitas a 3-4 días vista, que está a un golpe de teléfono o que cuando llama a la puerta no le tenga que enseñar el trayecto hasta la habitación, que se haga responsable de toda la medicación y que sepa hasta donde podemos llegar.

Ignoro que es más eficiente para la macroeconomía y para la gestión. Pero me temo mucho que para cada paciente, sea mucho más seguro la segunda opción.

La sensación es que la medicina de familia, está siendo fragmentada o craquelada, como un cuadro cubista.  

El título del libro, ahora sería " Un hombre desafortunándose".

"Los ordenadores son inútiles, sólo dan que respuestas" Pablo Picasso.

Una verdad tan incómoda....

Ayer tuvo lugar las XV jornadas de residentes de la CAMFIC.
En la conferencia inaugural participaron dos referentes de la atención primaria en Catalunya, Roser Marquet y Albert Planes. Ellos hicieron un repaso sobre la evolución de la atención primaria, desde sus inicios. Como residente, me resultó muy enriquecedor por mil razones. Primero por saber de dónde venimos, de allí por los cambios y las luchas que se han realizado, y por último cómo les gustaría que fueran sus médicos de familia. Una de las cosas que más les gustaría, es que su médico de familia, crea en su especialidad, la crea, la quiera y la defienda.

Cómo defender la especialidad??

Para defenderla podemos negar nuestros puntos débiles y remarcar nuestros puntos fuertes. La técnica del despistaje con resultados a corto plazo.  Es una opción bastante utilizada. La técnica de "¿Dónde está la pelotita?". Metemos la porquería debajo de la alfombra..... y ojos que no ven ( hostia que te pegas). El problema que me genera esa opción es que al final lo que está debajo de la alfombra, ocupa más que la propia alfombra.

Podemos gritar grandes frases de defensa de nuestra especialidad, buscando palabras magníficas que nos identifiquen y demás. Así destinamos toda nuestra energía en el continente y no en el contenido.

Para mi defender la especialidad, se defiende desde la humildad y la honestidad. Reconocer los puntos débiles de la especialidad y aprovecharnos de ellos para mejorar. Pero para eso, tenemos que bajar de ese pedestal donde vivimos. Poner cara y nombre de nuestros defectos es una verdad muy incómoda. Hace falta valentía. Esa valentía lleva a unas resistencias de los "habitantes" de los pedestales.  Poner el dedo en la llaga, aun siendo con la mejor de las intenciones, molesta a determinadas personas. Este es un camino difícil, es como jugar al póquer con todas las cartas destapadas y a pesar de ello querer ganar.

Esto en el contexto de la polémica de la semana, me parece que la honestidad y la humildad para reconocer que a veces recetamos fármacos sin evidencia, porqué primamos la relación médico paciente o porqué los médicos primero somos personas , me parece brillante, admirable, valiente e impresionante. Personalmente tengo conflictos de interés con Enrique Gavilán, es alguien a quien tengo profunda admiración. Algunos compañeros se preocupan por lo que piensan los pacientes de ellos o la idea que quedará en la población de todo ello... quizás esta semana se guardaran los bolígrafos de la industria y demás pichigüilis... Cómo se dijo, a ver si el médico de familia que nos atenderá en el futuro, si tiene conflictos de interés con la industria, que lo haga público y que figure en la declaración de la Renta.

En fin este es mi pequeño homenaje,  de apoyo a alguien a quien admiro.

contrariedades

Qué pasa cuando las opiniones de paciente y profesional son contrarias? Qué pasa cuando no llegamos a un pacto, a un consenso?

Hace unos días, una conocida, llamaremos Falopia,  me explicó que había ido a una revisión ginecológica, tras una citología, le recomendaron vacunarse del VPH. No voy a poner en duda esta vacuna, las recomendaciones fuera de indicación y demás cosas que se hacen. Hay gente, que ha revisado esto de forma muy seria y creo que yo no soy capaz de hacerlo mejor que ellos. 

El caso, es que Falopia, de formación sanitaria, decidió no vacunarse. Esto le generó muchas dudas y complicaciones. En primer lugar, Falopia sentía que estaba nadando contra corriente, con el resto de sus compañeros hospitalarios. Con lo que se sentía coaccionada, para poder compartir esas sensaciones. A parte, del miedo a ser etiquetada por los compañeros como anti-vacuna, cuando no estar de acuerdo con una vacuna, no quiere decir estar en contra del resto de ellas. 

Por otro lado, y el más importante, Falopia, decidió no ir al ginecólogo por miedo a que la riñeran por no haberse vacunado, incluso se planteó mentir y decir que si se había vacunado sólo para no ser reñida. Eso es maleficiencia. Si Falopia tiene miedo de la reacción de su médico, y por eso deja de ir, puede no beneficiarse de los controles para observar si aparecen lesiones, o puede que determinados síntomas no los comparta con su ginecólogo. Este médico deja de hacer su cometido. Quizás con eso influimos, a las estadísticas que hay alrededor de esta vacuna. 

Cierto es que cuando a un paciente le haces una recomendación y no la comparte, uno se siente contrariado. Es complejo entender, determinadas prioridades de las personas que nos rodean. Hay pacientes que prefieren las estatinas, antes que la dieta. Pacientes que minimizan los efectos secundarios de los fármacos o exploraciones complementarias y se centran en el beneficio por más marginal que sea. De la misma manera que la equidad es un valor que tiene todo el mundo, hasta que les afecta negativamente a ellos. Manejar estas situaciones es muy complejo. 

La sensación que me desprende esta situación, es que no somos conscientes realmente de ello, porqué estos pacientes desaparecen... depende de sus recursos, seguirán dentro de algún circuito, pero depende de sus recursos, caerán en la maleficiencia. Nuestro cometido no es juzgar las decisiones de las personas, esa es otra profesión ( muy interesante, también).

Creo que tras escuchar el relato de Falopia, me cuestiono, el seguimiento de estos pacientes con los que tenemos contrariedades. 

"Considera las contrariedades como un ejercicio" Séneca. 

A mi amiga Falopia ;-)

A mis pacientes

Hoy he celebrado con mis pacientes que mañana es el último día de consulta. 

Hace ya un tiempo, que ando pensando en qué es la docencia y de manos de quien llega. 

Cuando haces la residencia (o resistencia mejor dicho), te asignan una serie de tutores. Son las personas encargadas de llevarte de la mano mientras aprendes a andar... Pero los pasos los das tú y es el terreno el que te enseña a dar el siguiente paso. 

Eso me llevó a pensar, en que siempre nos despedimos del equipo que te acompañan, a su manera, en las consultas colindantes. Algunos de esos compañeros, los seguirás viendo, porqué te une más que un espacio y un tiempo. Otros quizás sólo te ha unido con ellos una localización y un tiempo, sin más. 

Pero lo que está claro, que quien realmente te genera dudas, quien te hace leer, quien te genera dilemas, quien te enseña tus límites y quien te hace ir más allá, son ellos los que comparten la consulta contigo. 

Los pacientes es aquel grupo de personas, que te acompañan durante tu aprendizaje, quien aguanta tus dudas, tus ignorancias, quien aprende contigo y quien te enseña. Ellos comparten la parte más íntima de su ser, sus preocupaciones y te hacen crecer, y todo para que puedas ayudar mejor. No sé si realmente ser médico es la mejor profesión del mundo, pero ser paciente de un residente, es una de las cosas más generosas que se pueden llegar a hacer. Como residente a veces ni nos planteamos, en la generosidad de ese acto, de entrar en la consulta contigo, en vez de entrar en la consulta de su médico de familia. 

Yo agradezco profundamente todo lo que me han llegado a enseñar, no sólo como profesional sino como persona. Cuando poco a poco vas desengranando y contextualizando a cada uno de ellos, y ves el mundo que esconden detrás de ese ojo seco, de esa DM2 mal controlada, detrás de los dolores torácicos, detrás de cada lágrima derramada en una anamnesis cualquiera... es como el armario de Narnya... 

Creo que he sido una grandísima afortunada, porqué he tenido los mejores pacientes que una puede imaginar. Me han enseñado a ser más cuidadosa y calentarme las manos antes de palpar una barriga, que equidad no es tratar a todos en 7 minutos, que compartir las penas aligera la carga, que los edemas de las piernas se deben palpar cuidadosamente, que una merienda salva vidas, que hay muchos tipos de dolor aunque sólo un tipo de sufrimiento y que la realidad supera la ficción. 

Así que hoy he hecho una merienda con ellos, para agradecer con esa minucia toda esa generosidad que me han dado. Creo que hoy ha sido uno de los mejores momentos de mi residencia y ayer mientras hacía las tartas, sólo podía pensar en la fortuna que ha tenido mi vida por haberse cruzado con todas esas personas tan fantásticas. 

Sólo puedo decir: GRACIAS!!!! 

"El agradecimiento es la memoria del corazón".