Referentes de la atención primaria.

Hace unos días estuve en las jornadas de residentes de la CAMFIC. Allí una de las ponentes habló sobre la figura de Barbara Starfield, resulta que la mayoría de los asistentes que allí estaban no sabían quien era. A mi me entristeció mucho, que nos formáramos bien en medicina de familia pero no en cómo hemos llegado donde estamos y en qué personas han defendido esta especialidad...

El ambiente que hay en Atención Primaria es bastante diferente del hospitalario. La modestia, que por lo general se respira en el CAP, da sensación de cercanía a los pacientes, hace que el ambiente sea menos encorsetado y muchísimo más agradable. Nos preocupa el vínculo con el paciente. Lejos de esos conflictos entre especialidades, de las críticas despiadadas de unos contra otros. A años luz de querer destacar sobre los demás. Personalmente eso lo agradezco mucho, pero esa modestia, a veces hace que no reconozcamos lo suficiente la labor de nuestros compañeros. Todos conocemos grandísimos profesionales, que no tienen ningún reconocimiento, porqué eso no nos interesa... Aunque eso hace que a veces no cuidemos o admiremos lo suficiente a nuestros compañeros, ni a nuestra propia especialidad.

Pensé que cómo podía ser, que por ejemplo los traumatólogos, saben quién es el mejor especialista en cadera, espalda o hombro. Y nosotros?¿? Pensé en cual sería la lista de referentes de atención primaria que tendríamos.... La lista de esos referentes, no sería más que una manera de reconocer la labor de algunos

La lista final quedaría:

-B. Starfield.                          

-Juan Gérvas.                       

-Sergio Minué.                      

-Rafa Bravo.                         

-Albert Planes.                      

-Rafa Cofiño.                         

-Verónica Casado.

-Benjamín Pérez Franco y Jose Luís Turabian.

-Rafa Olalde.

-Vicente Baos.

-Valentín Pérez.

-Francesc Borrell.

-Martín Zurro.                         

-Javier Padilla.

-Clara Benedicto.

-Enrique Gavilán.

-Salvador Casado.

-Jesús Domínguez.

-José María Segovia de Arana.

-Albert Jovell.

-José Ramón Vázquez  Díaz.

-Rosa Magallón.

-Jordi Gol.

-Marc Jamoule.

-Iona Heath.

-Jonn Wennberg.

-David M. Eddy.

-Michael Balint.

-Ronald Epstein.

-Luís de la Revilla.

-Cicely Saunders.
-Tudor Hart.
-John Horder.
-John Fry.

Cierta es la reflexión de mi tutora... esta lista está muy masculinizada, dado que es una especialidad feminizada, es extraño suponga sólo el 17% de esta lista. 

El objetivo que hay detrás de esto, es hacer una sesión bibliográfica al mes, sobre los referentes de atención primaria. 

Tras hechos que nos desacreditan constantemente, como requerir una autorización   de un especialista ( no médico de familia) para prescribir espesantes ( por si pudiéramos tener algún conflicto de interés), o que para derivar un paciente a una especialidad concreta ya no es válido nuestro criterio de derivación ( requiere una visita virtual previa, para que lo acepten).... Quizás la solución es creer de verdad en nosotros mismos, en nuestros referentes.... 

Esta es una lista confeccionada con ayuda de Aurora Rovira y MEDFAM, principalmente. Evidentemente está sujeta a todos los cambios, que se propongan.

Pido disculpas por adelantado, si he olvidado a alguien.... 

"Árbol de la esperanza, mantente firme" Frida Kahlo. 

13m en plaza catalunya.

Ayer me llegó la información que esta mañana en plaza Catalunya de Barcelona en motivo de la acampada del 12m-15m, había una explicación por 3 expertos sobre " Trencament del sistema nacional de Salut" ( ruptura del sistema nacional de salud). Los 3 expertos son de alto nivel, como Agustí Colom (profesor del departamento de Teoría Económica en la facultad de ciencias económicas de la UB, especializado en salud), Olga Fernandez (psicóloga clínica, gran acitvista y blogera), Joan Ramon Laporte ( farmacólogo catedrático, director del instituto català de farmacología, en el Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona).

Debo decir que este es un resumen de lo que yo he entendido de la charla, que no soy conocedora de economía y mucho menos de historia económica, así que lo haré todo lo bien que pueda. Mi intención es difundir lo que he escuchado y aprendido. Algunas de las referencias por links son mis aportaciones de lo que conozco al respecto, seguro que hay muchas más y mejores, así que quien quiera ayudar a mejorar este post, se lo agradeceré sinceramente. 

1.- Por parte de Agustí Colom, ha hablado sobre la historia del neoliberalismo económico que empezó en los 60 en EUA, en la privatización de los sistemas de salud y demás ( trailer de Sicko documental de Michael Moore). Basándose en esto ha explicado, la situación actual del ICS, de como hacer que un país que goza de un sistema sanitario público pase a uno "menos" público. 

• El deterioro del sistema público sanitario, con los recortes, los aumentos de las listas de espera, disminución de la cartera de servicios... Esto comporta que el sistema se deteriore, con lo que la población se siente menos protegida a nivel público, y que todos aquellos que pueden, se hacen de una mutua. 
•  La fragmentación del sistema público de salud, con una gestión privada del mismo. Así que la población podrá utilizar un sistema de salud público, donde la gestión privada, es poco transparente, y no tiene la obligación de justificar ciertos costes. Esto es lo que principalmente denuncia cafèambllet y sus videos.  En Madrid ya hace tiempo que se va haciendo, con todos los hospitales que se han creado, de gestión privada. ( un post al respecto). 

 La política de austeridad que en microeconomía sería una buena opción, en macroeconomía, lo que genera es ahorro por una parte, pero menos activos por otra parte, con lo que por mucho que recortemos, también se recoge menos. Así que, aunque si que tienen graves consecuencias,  se postula que la mejoría respecto al déficit que será mucho menor de lo esperado. 

El fraude fiscal que hay en el estado español, se calcula que es sobre el 8% del PIB, que es lo mismo que se está recortando en educación y sanidad. 

Respecto a  Bankia, y el hecho que su rescate ha sido a nivel unilateral, y sin ningún debate que avalara a tal decisión. 

2.- Por parte de Olga Fernández Quiroga, ha sido la responsable de hablar como funciona el macrosistema sanitario a nivel de Catalunya.  

• La incoherencia que hay en que los trabajadores públicos ( funcionarios) tengan una sanidad privada (muface), con lo que cuestiona el hecho de que si las personas que no utilizan el sistema público son los que tienen que defenderlo, en base a qué lo hacen, y qué conflictos de interés esconden detrás de todo esto. 
• La importancia de las palabras y como hemos visto evolucionar la figura de paciente, a usuario y cliente. En el momento actual, con la reforma , parece que son asegurados de un sistema de salud público, anteriormente considerados beneficiarios del sistema.
•  En la historia del  ICS, hace tiempo se creó la figura del hospital concertado, de gestión privada, dependiendo de la zona de Catalunya, hay hospitales del ICS, XHUP, Consorci y muchas otras... Así que todo lo que nos alarma lo que hacen en Madrid, aquí ya llevamos muchos años de "ventaja". Se pasó de un monopolio del ICS, a un oligopolio, porqué  la gente no tiene otra opción "pública " de utilizar otro sistema sanitario, es lo que se dice demanda inducida.
•  Respecto a esto, ha explicado el laberíntico sistema que subcontrataciones que hay en Barcelona. El Cat Salud subroga, la salud de los barceloneses al consorcio sanitario. Que a su vez subroga al PAMEM ( que es la mutua de los funcionarios del ayuntamiento de Barcelona), que hace un concurso público que los otorga a las EBA ( que son sociedades limitadas de profesionales, (son como cooperativas ?¿) donde se basan en la autogestión. Una autogestión que si tienen beneficios, se reparten entre los miembros de la sociedad limitada, pero en el caso de tener pérdidas estas son asumidas por la conselleria de Salut. 
• Eso es lo que pasa con algunos centros hospitalarios concertados, que a pesar de grandes pérdidas económicas, son "rescatados" de forma repetida por parte del Departament ( Aliança, hospital general de Catalunya....). 
• Ante todo este laberinto de burocracia, subrogadas y demás, la transparencia es algo que se va difuminando, y que aumenta el riesgo de fraude, cuando el dinero tiene que pasar por tantos intermediarios. Por lo que propone preguntar, cuestionar sin parar, desde los servicios de atención al usuario, a directamente en el departament, y se puede hacer las preguntas tanto a nivel personal como a nivel de colectivo ( web de solicitud de información).
•  Finalmente recuerda que las mutuas deben ser renovadas anualmente, que cada año se revisa la póliza de cada uno de los asegurados. 

3.-Por parte de Joan Ramon Laporte:

• Nuestro sistema sanitario de salud, es de los más económicos a nivel de Europa, dado que que gastamos 2 puntos menos del PIB en sanidad que el resto de países. Recuerda que por más que nos hagan tener la sensación que la sanidad es gratuita, eso no es cierto. No sólo por la parte de nuestros impuestos que pagamos en sanidad, sino que además las personas que están en activo pagan el 40% de los fármacos, mientras que los jubilados pagan el 10%. 
• Respecto al resto de Europa, resulta que España es el país que gasta más en sanidad privada con un 26% del presupuesto en sanidad va destinado a la sanidad privada.  Advierte que las últimas acciones políticas que se han llevado a cabo por parte del gobierno català y español, van destinadas a promover la sanidad privada. Que se ve favorecida además, por las desgravaciones fiscales de aquellas personas que contraten a seguros de salud pública. 
• Ha reclamado transparencia, y a nuestro derecho de saber dónde van nuesros impuestos. 
• La evolución de nuestro sistema sanitario actual, que se ha basado en la tecnología, en lugar de intentar empoderar a los pacientes sobre su propia salud. Ha cuestionado, que cómo puede ser que siendo uno de los países de europa con menos incidencia de patología isquémica miocárdica, seamos los que más gastamos en su tratamiento farmacológico. ( curiosamente los países que producen dichos fármacos son Alemania e Inglaterra, que venden más de lo que ellos mismos consumen?¿?). 
• El dilema ético tremendo que hay respecto al tema de la cobertura sanitaria de los inmigrantes, la equidad y la universalidad del sistema público de salud.  
• Permisión del gobierno a  que sea la industria la que promueva las guías de práctica clínica i el conocimiento, reclama una gestión pública del conocimiento. 

Después de estos parlamentos, ha tenido lugar el debate entre los asistentes sobre la salud.

• Uno de los participantes, ha reclamado transparencia en las listas de espera, que dependen de la influencia que uno pueda tener. Ese mismo participante, ha reclamado, la injusticia que las farmacias den información privada y personal a los representantes farmacéuticos sobre que medicación es prescrita y por parte de qué profesional ( que es un atentado directo a la gestión de privacidad de los datos de las personas). Critica y dice, que los médicos suplementos por parte de las farmacias gracias a estas cifras.  

• Un chico joven, ha preguntado sobre qué era el alquiler de los quirófanos de los hospitales públicos, si existía y cómo se hacía. 
• Pregunta que ha contestado JR Laporte, con reglamento en mano eso no se puede hacer en ningún hospital público. En los centros concertados, si que se puede hacer, porqué hay una doble lista de espera. A pesar de que la ley no lo permitía ni lo permite, pero esto es consecuencia de la no transparencia. Han explicado un caso, de una señora de la Cerdanya, que en la sanidad pública que le deban hora al cabo de unos meses, mientras que en la mutua, le dieron hora en una semana ( siendo operada exactamente en el mismo hospital). Denuncia, de la necesidad que tienen los centros concertados de tener esa doble lista, ya que los de la mutua sufragan ciertas partidas, con lo que eso supone que las listas de espera públicas cada vez sean más y más largas. Por lo que los centros completamente privados se quejan por ser competencia desleal. Además que propone la existencia de una ley en la que los médicos no puedan trabajar en la pública y la privada a la vez, porqué eso genera graves conflictos de interés y que los pacientes de la pública puedan pasar a la privada o al revés. 
• O Fernádez Quiroga, hace diferencia entre público, mutua y privado. Dentro de los hospitales concertados hay de los que son más públicos y los que son más de mutua. 

• Un chico ha preguntado sobre cómo se puede realizar las preguntas a nivel del usuario, por lo que O. Fernandez, anima a que exijamos a los partidos políticos, que se posicionen claramente sobre cuál es el sistema de salud que están defendiendo.

• Una representante sobre la comisión de inmigración, habla sobre el hecho de la nueva ley de cobertura sanitaria en las personas inmigrantes. Públicamente Euskadi y Catalunya han dicho que no aplicarán dicha ley, mientras que en Madrid y Valencia ya se está aplicando.
•  Ha respondido JR Laporte, explicando que éticamente esto no puede ser permitido. La importancia no es que públicamente se diga que no se seguirá dicha ley, sino debe ser modificada o eliminada directamente. Porqué por mucho que se nieguen a llevarla a cabo, resulta que lo que manda es la ley.  Además ha hablado sobre la objeción de conciencia que existe, para atender a los pacientes inmigrantes. También ha comentado, sobre la inadecuación económica de dicha ley, ya que atender a las personas en los servicios de urgencias es mucho más caro que atenderlas en atención primaria.

• Una ciudadana de mediana edad, explica sobre la psicosis que están generando sobre la mala calidad de la sanidad pública. Con lo que hace que la gente contrate seguros privados, por miedo a no ser atendido a tiempo, o con la calidad suficiente. Con lo que el deterioro de la sanidad pública, es responsabilidad de todos, anima a los allí presentes a permanecer en la sanidad pública. Explica que en la educación esto ya hace mucho tiempo que ya está pasando, y que parece que la población esto lo va asumiendo de forma progresiva.
•  Al respecto JR Laporte, ha explicado que aquellos estudios en los que aparece que la sanidad privada es mucho más eficaz que la pública, es secundario al sesgo de selección de los pacientes de unno y otro. Por lo que es muy fácil si eres joven y sin factores, poder tener una póliza de mutua, mientras que los pacientes pluripatológicos no son admitidos en ninguna mutua. 

• Otra chica, pregunta sobre cual es el volumen de fraude fiscal en Europa, respecto al que tenemos nosotros. 
• Agustí Colom, habla sobre el fraude fiscal europeo respecto a España. Dado que España tiene el estado de bienestar más débil de Europa.Aunque esto no es debido a que nosotros paguemos menos impuestos, sino que los impuestos se reparten diferente, además que no están en relación directa al sueldo de las personas. Habla que aquellas rentas de 300000$ anuales, pagan unos impuestos muy bajos respecto a lo que pagarían en el resto de países del mundo. Ese tipo de rentas están pagando los impuestos en el puesto 27 del mundo( por detrás de algunos países de latino-américa). El copago que se ha impuesto en Europa, ha sido en los últimos años y gracias a políticas de derechas, habla de que en cada uno de los países, pagan algunos servicios, o la hospitalización, o las visitas o los fármacos...Hace referencia que, por lo que respecta a los sueldos, estamos en la cola de Europa.  

• La misma chica ha preguntado sobre  financiación por parte de la industria en la formación y suplementos a médicos. 
• Respecto a la industria farmacéutica, JR Laporte, ha hecho referencia a un estudio italiano que habla sobre el coste de la vacuna VPH dependiendo de la comunidad de italia. Hay comunidades que pagan 50 €, mientras que hay otras zonas que pagan sobre 150€. La media española está en un coste de unos 500€, mientras que en Catalunya la compramos más barata a unos 360€. Por otro lado también ha hablado, de que la gravedad no es que la industria farmacéutica privada pueda estar en los CAPS y hospitales de gestión pública, sino que lo grave es que esto sea permitido. 
•  O Fenrández Quiroga recuerda que cuando miramos artículos de personas o instituciones de referencia, debemos mirar los conflictos de interés. En referencia a un artículo sobre el VPH que ha estado publicado recientemente por el ICO, financiado por Sanofi y Glaxo ( GSK), que esto genera una menor confianza en los resultados de los estudios. 

"Algunos creen que para ser amigos basta con querer, como si para estar sano bastara desear la salud"  Aristóteles.

Predicando en el desierto...

El otro día en una de mis últimas guardias de ginecología, eran como la 1-2 de la madrugada y el perfil de usuarias que había en urgencias era:

1) paciente adolescente de étnia musulmana con embarazo a término, con trabajo de parto.

2) paciente de étnia gitana, que acudía por gestación en el tercer trimestre que tenía pérdidas hemáticas, por posible placenta previa.

3) paciente latinoamericana, gestante de tercer trimestre con una tasa de alcoholemia.. bastante grave, después de sufrir una agresión...

4) unas amigas con aspecto de "poligoneras", una de ellas de 12 semanas de gestación con una pérdida hemática importante.

Así que sin comerlo ni beberlo, teníamos allí, las clases más desfavorecidas, con un claro ejemplo de factores de riesgo social.... Cualquiera de esas patologías puede afectar a cualquiera, evidentemente. Quizás sólo fue casualidad y nada más, pero parece que sólo yo me di cuenta de que todas pertenecían a las clases desfavorecidas, todas con un nivel socio-económico bajo...

Teniendo en cuenta que seguramente el embarazo sea uno de los primeros contactos que tiene la población femenina activa con el sistema de salud... valdría la pena hacer un poco de incidencia en salud pública y comunitaria.... así podríamos mejorar la salud de los recién nacidos en estas situaciones?¿?

Supongo que esto no es más que una forma de utopía existencial, pero si una cosa descubrí en el PACAP de este año...... es que la comunitaria se rige por ilusionistas, soñadores, que son lo suficientemente tenaces en su día a día.... que hacen de sus sueños realidades.... aunque no siempre con los mejores resultados estadísticos, aunque si con las mejores intenciones y grandes sensaciones y emociones detrás. Es imposible ir al PACAP y no volver a casa, contenta y con grandes expectativas de cambiar el mundo.

Este video es un claro ejemplo de esa ensoñación que se hace realidad.

Así que unos días después en otra guardia de gine, me apeteció hacer un rato de mecenas... de pensar qué pasaría si intentaba difundir la importancia de la salud pública y la comunitaria con el pull de guardia del día.... Así que les mostré este post de Rafa Cofiño, donde explica que el código postal influye más en la salud de las personas que el código genético, además de comentar algunos gráficos que vimos en la jornada.... Por poco que no me mandan al psiquiatra... Parecía que predicaba en el desierto..... Aunque por lo menos me escucharon, algunos más que otros, y aunque pensaron que era una barbaridad lo que decía... quizás generé alguna duda... con eso me sentiría satisfecha al 100%. El experimento no sé si realmente fue eficaz o no, no ha habido revaloración posterior.. ( los talibanes de APOC ahora mismo me lincharían....).

" si tienes tiempo para lamentarte y quejarte de algo, entonces tienes tiempo para hacer algo al respecto"

Cambios pendientes......

Hay determinadas cosas que aprende uno con el tiempo...

Tenemos en la consulta varios pacientes que padecen una larga enfermedad.... Muchas de esas enfermedades requieren control de algún/os médico/s hospitalario, algunos también están pendientes ya del servicio de PADES ( paliativos) y la guinda de este batiburrillo de sanitarios estamos nosotros los médicos de familia.

Así que en el día a día de estos pacientes a parte de su lucha personal, requieren múltiples controles por unos y por otros.... con lo que supone un desgaste por parte de estos pacientes de tiempo, energía y ayuda de familiares y cuidadores de pasearse por todos los centros sanitarios de la ciudad y sus salas de espera... Digo yo, que si una de las ventajas del médico de familia es la proximidad a los hogares de los pacientes, tan alto es ese beneficio del control del médico hospitalario que requieren innumerables traslados?¿

En el momento del diagnóstico, la cumbre médica por excelencia, todos son los que quieren esa "gloria"....Pero cuando el paciente va evolucionando, se complica y demás.... entonces parece que las "competencias" de cada uno se difuminan y es que en nuestra profesión la muerte se sigue considerando un fracaso.... aunque el verdadero fracaso es una muerte poco digna o sufrida de forma innecesaria, el fracaso es tratar mal a un paciente, el fracaso es la falta recidivante de empatía que mostramos...

Así que hay momentos tan penosos, como darse cuenta que hay servicios que están duplicados o triplicados.... y que el uno por el otro la casa sin barrer....  Todos dicen que la responsabilidad es del otro, y unos por prudencia, otros por sobrecarga y los demás por ves a saber qué motivaciones... resulta que el paciente que podría gozar de un servicio por las tres partes, acaba sin tener ese servicio....

Aveces es tan sencillo como escribir una nota en una hoja de prescripción, o hacer una llamada o un mail o ....Eso es algo que no puedo llegar a entender de ninguna de las maneras... estamos en un momento, en que nuestra sociedad se llama la sociedad de la comunicación. Puedes hacer video-conferencias con la Antártida, pero resulta imposible, comunicarte con el médico de guardia o el de planta del hospital que está a 10 calles de tu centro de salud!!!! Así que vamos con epístolas, que las atamos a la pata del paciente  como paloma mensajera... Un día andábamos preocupadas por un paciente ingresado en un hospital de cuyo nombre no me acuerdo y al hablar con la enfermera de la planta, e identificarnos, la enfermera acabó gritando en medio del office: " Es la Dra de Cabecera!!!!!!!"

Así que tengo mejor comunicación con compañeros de cualquier otra parte del mundo que con los que tenemos al lado.... y a veces haría falta recordar eso, que somos compañeros y no el enemigo a quien "chuto" a los pacientes ( como he oído decir más de lo que me hubiese gustado), que el objetivo es común..... y que lo que nos falta es comunicarnos mejor entre nosotros...y que el beneficiado es el propio paciente, y al final nosotros mismos.

En fin, que hay cosas que hacemos tremendamente mal, en muchas partes del mundo. Pero la solución está en empezar a dejar de hacerlas mal, en cambiar las cosas aquellas que se hacen así porqué siempre se han hecho así ( aquello que le gusta tanto al Dr Casajuana).

"Al fin y al cabo, somos lo que hacemos para cambiar lo que somos" Eduardo Galeano.