XII Jornades d'actualització terapèutica (2)

Seguimos con el resúmen de las jornada.

Así como J. R. Laporte, la densidad de la exposición de J. Casajuana se merece un post por si solo también.

El título de su ponencia era jo desprescric, tu desprescrius, ell desprescriu ( yo desprescribo, tú desprescribes, él desprescribe).

Nos explicó el fenómeno de la polimedicación como una enfermedad. Así que como aquellas clases de patología general de la facultad, o de las médicas en general, inicia con definición y datos, etiología...

1. Definición de polimedicación y prevalencia

Inicia la charla con las definiciones de polimedicado:

Tras un  estudio descriptivo de la zona donde trabaja habitualmente J. Casajuana, en Tarragona.

El 50 % de los fármacos en gente mayor, están mal indicados.

El concepto de polimedicado a nivel cuantitaivo depende de la revisión:

Pacientes > o = a 5 fármacos son 15%, > o = a 8 fármacos 5%, <o= 10 fármacos 3%.

La prevalencia es del 14.9%, 54% mujeres, Edad media es de 72.1a, el número de fármacos varia entre 7 y 19.

     2. Etiología de la polimedicación

• Profesional: motivado por el médico. Defiende el arte de la medicina, que es un entretenimiento. Aunque a partir de la aparición de la ciencia en nuestra profesión es una entromisión. 

       Así que se sorprende de que durante toda nuestra formación, parece se centre en el entrenamiento de la prescripción de fármacos.  Así a los 40 a la gente lleva 2 fármacos, a los 60a 4 fármacos y así seguimos un algoritmo exponencial.

      Habló sobre la medicina basada en la evidencia: Recomendó la lectura de este artículo. Habla sobre la posibilidad que las revistas médicas sean una extensión del marqueting de las compañías farmacéuticas.  Como ejemplo muestra este artículo  donde la lectura depende de con el cristal con que se mira. 2/3 partes de los pacientes con pre-hipertensión arterial, si son tratados con candesartan, no precisarán al cabo de un año el tratamiento con candesartan. ( se tratan a los pacientes para que luego no tengan que ser tratados??¿).

      Al final, tras tantos estudios que dan evidencias o las quitan a determinadas conductas, parece que la mejor evidencia es la experiencia clínica. Como ejemplo un botón, este magnífico estudio pone en evidencia, la evidencia!!! El artículo trata sobre el uso de paracaídas para evitar los efectos de la gravedad... concluyen que no hay estudios suficientes, y que haría falta un grupo control.

      Luego explicó que si sumamos los porcentajes que reducen la mortalidad los tratamientos con betabloqueantes, nitratos, antiagregantes... como prevención secundaria de la cardiopatia isquémica, resulta del 100%, con lo que postula la posibilidad que nos hagamos inmortales tras un infarto si tomamos toda la medicación. Así que recuerda que reducir la mortalidad es una falacia, la mortalidad en cualquier caso es del 100%. La mortalidad se puede retrasar, algún tiempo. Cuanto más cerca del objetivo, un beneficio marginal supone un encarnizamiento terapéutico. Denomina beneficio marginal, el hecho de que para conseguir un beneficio mínimo requiere un gran esfuerzo terapéutico con sus efectos secundarios. 

    Advierte que las guías terapéuticas tienen cierta tendencia a la sobreactuación sobre el paciente. Además de tener una visión en blanco y negro del paciente. Normalmente los pacientes que tienen mucha comorbilidad quedan fuera de los estudios, así que tenemos guías elaboradas a base de enfermedades y no de personas. ( quizás algunas de estas extrapolaciones que hacemos nosotros día a día están fuera de indicación terapéutica?¿?). A parte de que hay personas con una sola enfermedad y personas sanas.... cosa que dista muchísimo de la realidad. 

    Hay enfermedades que se  tratan con un resultado de regresión de la mediana, que es un resultado sintomático.

• Paciente: tiene unas expectativas infundadas, la cultura que hace años que se ha impuesto por parte de las autoridades sanitarias y por nosotros mismos. Se tiene la idea de más equivale a mejor.  Para referirse a este concepto citó a este artículo. Explica que la salud no existe, es una escala des de la definición de la OMS ( que algún autor, lo ha definido como el orgasmo simultáneo) a la muerte. Donde la gran mayoría se situan en la parte media ( prevención, patología social, patología aguda, patología crónica). Para demostrar los efectos adversos de las reacciones adversas a fármacos, recomienda este estudio prospectivo publicado en BMJ. Además también citó a Victor Montori y este artículo. ( Montori estuvo en SEMFyC Bilbao de este año, quien no lo conozca le recomiendo sinceramente este video). Finalmente llegó a la conclusióon de algunos pasos que considera importantes en el momento de prescribir:
• Establecer la carga del tratamiento.
• Reconocer la comorbilidad.
• Pactar.

    3.-Tratamiento: La desprescripción.

• En la intimidad o fase 1, donde el médico repasa la evidencia que existe sobre enfermedades y tratamientos. definir el objetivo, pensar si es razonable, evaluar el objetivo, relación beneficio/riesgo, priorizar el tratamiento. 
• Delante del paciente o fase 2, es la fase de consenso con el paciente. Por lo que hizo la genial clasificación del paciente según:
• Farmacófilos:
• cumplidores: desprescripción organizada, basada en la evidencia y paso a paso.
• incumplidores: desprescripción argumentada y pactada según las prioridades del paciente.
• Farmacófobos: 
• cumplidores: pactar carga terapéutica, priorizar según los efectos. 
• incumplidores: ajustar a mínimos, para la mejoría. 

En Resumen:

1. Esclarecer lo que toman y lo que no toman ( la mayoría no toman lo que dicen que toman)
2. Averiguar las filias/fobias a los fármacos de los pacientes. 
3. Evaluar la carga terapéutica.
4. Priorizar aquellos fármacos que actúan sobre los síntomas respecto a aquellos que actúan sobre las variables subrogadas. 
5. Relativizar los números absolutos ( por ejemplo el REGICOR)
6. Incidir igualmente en los tratamientos no farmacológicos.
7. Sería necesario convencer en vez de vencer. Procurar tener más flexibilidad y empatía. 
8. Aprovechar las oportunidades sintomáticas
9. Vigilar. 

XII Jornades d'actualització terapèutica.

Hoy, como cada año ha habido las "jornades d'actualització terapèutica" ( jonadas de actualización terapéutica), organizadas por la CAMFIC, en el COMB. 

De momento presento en este post la ponencia de JR Laporte, creo que es suficientemente densa como para merecerse un post por si sola. 

 Desde un buen principio, ha querido comentar el artículo de Principles of Conservative Prescribing. Este artículo generó mucho revuelo desde un buen principio. En diciembre aparecía este resumen en el blog sala de lectura. A parte de la fantástica iniciativa, de el blog prescripción prudente, que llevó tan de cabeza a sus autores y revolucionó ,en los día previos a navidad del pasado año, twitter y las redes sociales. 

Inicialmente ha hablado sobre las posibles traducciones de Conservative Prescribing. El término conservadora, no era el más indicado, además de la connotación política que conlleva la misma palabra actualmente. También se barajó la posibilidad de prescripción racional ( pero parece que todo lo que no sea racional sea irracional, y eso conlleva una connotación demasiado negativa). También hay la posibilidad de llamarla prescripción razonada. La OMS define la prescripción razonada como la recomendación del medicamento adecuado, a la dosis y duración adecuadas, a un coste razonable, y con información para el paciente y planificación del seguimiento.

 

En el ICF lo han denominado como prescripción saludable por diferentes razones. Tienen como objetivo:

1. No producir yatrogenia.
2. Mejorar el estado de salud del paciente.
3. Saludable para el sistema nacional de salud.
4. No crear dependencia:
1. farmacológica
2. social, cultural.. ( Ejemplo: dar estatinas, sin hacer una promoción de la salud para mejorar los factores de riesgo cardiovascular). 

Nos ha explicado los 6 grandes principios:

1. Hay cosas más allá de los fármacos: hace referencia que a parte del fármaco, hay otras opciones, la promoción de la salud en normas saludables e higiénicas deberían estar presentes en nuestro día a día. Porqué hace falta recordar que no todo acto médico debe acabar culminado con la acción de prescribir. 
2. Practicar la prescripción estratégica: ha propuesto:
1.  Disminuir el número de fármacos a prescribir, pero aquello que prescribamos conozcamos perfectamente la farmacodinámica, los efectos secundarios, las dosis, los formatos, la adecuación según la situación personal de cada paciente....Para avalar este segundo principio, ha recomendado la lectura de este artículo. Nos han comentado que hay más de 3000 principios diferentes, con 15000 formatos diferentes. Sólo este año tras el polémico medicamentazo, se han autorizado 975 nuevos fármacos.  ( curioso punto de vista en positivo de esta notícia que le da este periódico). Ha hecho referencia, a que a partir de los problemas se deben buscar los remedios. ( este no es justamente uno de los criterios que ha utilizado el estado para el medicamentazo).
2. Diferir el tratamiento farmacológico que no sea urgente, hacer los cambios de forma progresiva.
3. Evitar los cambios injustificados de los fármacos.
4. Ser prudente.
3. Mantener una vigilancia especial a los posibles efectos adversos: ha cuestionado sobre cuantos de los pacientes que nos consultan por dolores musculares inespecíficos, cuantos de los pacientes diagnosticados de fibromialgia, síndrome de fatiga crónica pueden ser dolores secundarios al uso de estatinas o de bisfosfonados?¿. Ha advertido de posibles síndromes de abstinencia. Ha recomendado de que cada vez que prescribamos un nuevo fármaco, deberíamos educar al paciente sobre sus posibles efectos secundarios, la clínica de los mismos. 
4. Ser prudentes y escépticos sobre los nuevos fármacos y sus nuevas indicaciones:
1. Buscar información independiente. ( esto pasa por tener más información de las que nos pueden "facilitar" los representantes farmacéuticos, aquellos que los reciban). 
2. Esperar que los fármacos lleven cierto tiempo en el mercado, para asegurarnos de sus efectos adversos (en este último año hemos recibido diversas alertas sobre nuevos fármacos y sus efectos secundarios como dabigatrán, aliskiren, dronedarona, cilostasol, atomoxetina)
3. Asegurarnos de que mejora un verdadero resultado clínico y no sólo una variable subrogada. 
4. Estar atentos a las ampliaciones de indicaciones de los fármacos. 
5. Resistir ante la seducción de grandes y elegantes moléculas.
5. Tratar de establecer objetivos comunes con el paciente ( respecto a esto, en próximo post, habrá resumen de la intervención del Dr Casajuana que es impresionante).  
1. Contener al paciente, y no acceder de forma automática a las peticiones de fármacos. 
2. Considerar la falta de cumplimiento ante un problema refractario. 
         Ha hecho referencia a un estudio que se llevó a cabo sobre un grupo de 70 pacientes ( no aleatorizados), mayores de 70 años  con más de 6 fármacos, a los que se hacía una revisión de su medicación habitual según el algoritmo de Garfinkel. Fueron retirados 311 fármacos, que suponía el 58% de los fármacos. En el 89% de los casos se retiraron de forma satisfactoria. 35 eran benzodiazepinas ( se quitaron 35 con éxito). Anti HTA el 84%, Estatinas en 72%, ISRS 92% ( que supone la disminuciónen un 90% de los casos de caídas).
6. Considerar el impacto del tratamiento farmacológico a largo plazo y en un sentido amplio. 
1. Eficacia a largo plazo
2. Efectos indeseados a largo plazo. 

Finalmente ha hecho una  serie de consejos sobre como hacer una buena prescripción prudente. Ha recomendado esta editorial. Ha explicado el proceso de la elección del fármaco que depende de: 

1. Desarrollo.
2. Regulación, registro. ( esta es una selección que se hace en el País)
3. Comercialización. ( esta selección depende del sistema nacional de salud)
4. Financiación.
5. Información.
6. Prescripción. ( selección del médico).
7. Dispensión.
8. Uso.

Su propuesta para el "medicamentazo", no es sólo desfinanciar aquellos fármacos que ya están en desuso, o que tienen una eficacia controvertida. Propone hacer una selección de los mejores fármacos coste-efectividad de cada una de los grupos terapéuticos ( las mejores 2 estatinas , IECA, IBP) y el resto quedarían fuera de financiación ( así nos ahorraríamos el coste de determinadas pitavastatinas...).

Ha recomendado la lectura del libro de Joaquin Sempere " Mejor con Menos". Ha recordado que el paradigma, hasta ahora, de nuestro sistema ( económico, moral...) era más, más nuevo y  más sofisticado mejor. Pero propone otro nuevo paradigma, más puede no ser mejor, mejor lo más conocido, y lo más sofisticado siempre es más caro aunque no siempre quiere decir que sea mejor. 

RESUMEN:

1. Selección centralizada de los fármacos, con criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste-efectividad ( y no sólo con consultas a Farma-industria).
2. Negociación de precios ( no como lo que se supone que se hizo con las vacunas del papiloma humano que pagamos unas 6 veces más lo que se paga en Italia).
3. Sistema de información de fármacos y terapéutica propia del sistema de salud, independientemente de los proveedores. 
4. Formación continuada organizada por el sistema de salud. 
5. Prohibición de actividad comercial en los centros asistenciales de salud. 
6. Regulación de los conflictos de interés. 
7. Construcción de comisiones farmacoterapéuticas de cada área de salud. ( esto en mi centro de salud ya lo estamos haciendo). 

En el turno libre de palabras han habido varias intervenciones: Respecto al estudio de la desprescripción  han hablado sobre la mejora de la calidad cognitiva de la desprescripción. Plantea el hecho de que la polimedicación se inicia a los 40 años. También se ha comentado de que parece que en la mayoría de casos, parece que el objetivo de la consulta médica sea la prescripción de algún fármaco. Han hecho referencia sobre la variabilidad de la prescripción entre el colectivo de médicos ( respecto a esta variabilidad hay este artículo del 2006 de Turabián-Pérez muy interesante). También se ha comentado las dificultades sobre la conciliación entre el médico de familia y los especialistas hospitalarios.

Este es mi resumen personal. En breve en la web de la CAMFIC  se podrá encontrar los vídeos de la ponencia, y las presentaciones. 

"Estos son nuestros principios, pero si no les gustan los podemos cambiar" G. Marx. 

Sangre oculta en heces....

Como sangre oculta en heces es la sensación que tengo respecto a nuestras fuentes de información y formación.....

Poco a poco, sin hacer ruido, en la biblioteca digital del e-cap van desapareciendo revistas para consultar artículos, bases de datos. El ICS ,según me han informado, ha cerrado la biblioteca ( eso explicaría gran parte de las decisiones que en esta última legislatura se están tomando).

De la misma manera, para acceder a Fisterra ya hace un tiempo, que se requiere un pago.

Poco a poco estamos en nuestra ferropenia de conocimiento......

La industria será la que coja el testigo, para seguir adelante?¿? Como si fuera tratamiento con hierro vía oral, sin haber sido estudiada la anemia....Puede parecer que inicialmente mejora la clínica, pero si no sabemos la causa de la anemia.... No podemos ser dirigidos por personas con conflictos de interés!!!!!!

Así, que hay menos presupuesto para formar, hay menos tiempo para formar y menos energía...

No se respeta a la figura de los tutores de residentes, y progresivamente van dimitiendo en bloque en diferentes comunidades...

Aquí seguimos en nuestra anemia particular.......

Y así es el sistema de nuestros pacientes,el que acabará cayendo si no nos vamos actualizando diariamente....con fuentes independientes y libres de conflictos.

Nadie se plantea una colonoscopia ¿?, que mire por donde sangramos!!! y mirar qué soluciones tenemos. Sino lo hacemos,  el orígen de nuestro sangrado será la causa de su destrucción......

Todos somos ignorantes. Lo que pasa es que no todos ignoramos las mismas cosas. Albert Einstein.

Mi última guardia hospitalaria.

Cuando estudiaba medicina en Lleida, el professor de psiquiatría Jaume Baró, nos hacía como asignatura optativa un grupo Ballint ( de hecho, no sería un grupo Balint porque no hablábamos de la relación con pacientes, ya que en esa época éramos estudiantes). Era una de las asignaturas preferidas por todos los alumnos. Divertido, reflexivo, no había exámenes, y si no querías no participabas. Pero si querías aprovechar esa experiencia personal, y participar en la reflexión colectiva era una asignatura muy enriquecedora.

Recuerdo que uno de los años que cursé esta asignatura, hablamos sobre las novatadas. Cuales son los mecanismos de perpetuación de la crueldad, del tratar como subordinados, a los recién llegados, fue un día muy interesante. Se citaron películas como el experimento al respecto.

El otro día, en mi última guardia hospitalaria, me sentí de esa manera. Las dinámicas hospitalarias y de las guardias son extraordinarias. Por lo que a pesar de ser 5 médicos trabajando oficialmente en el servicio de urgencias, 2 residentes y 3 adjuntos... a la práctica las cosas eran terriblemente diferentes. La labor  principal del adjunto en una guardia es supervisión de lo que realicen los residentes ( con lo que si esto es así, no comprendo demasiado la proporción de adjuntos vs residentes en este caso). Como residente, mi prioridad es formarme, en consecuencia, cuantos más pacientes vea, más experiencia tendré y aprenderé más. Aunque esta teoría no la respaldan en el CUAP, allí piensan que el residente está para ver los casos interesantes y no sólo para sacar trabajo.

Pero hay un volumen de trabajo, en el que dejo de aprender y empiezo a sobrevivir. Esto me ha hecho recordar la cinética enzimática, de los primeros años de carrera. 

Lo más sorprendente, es que algunos de los adjuntos, son de los que de residentes más se quejaban de estas dinámicas. Cuál será el mecanismo mental, que se transforma con la obtención de título especialista que provoca una amnesia tan concreta¿? 

En el grupo Ballint discutimos sobre ello, sobre el fenómeno de perversión, de opresión al más débil, al más inseguro... como rito de iniciación al sistema. Este es un fenómeno que se perpetua de año en año. En el caso de las novatadas se dice que es para conocer a los demás y es una manera de romper el hielo?¿?  En el hospital, se alega que es para que aprendas más ( para tener más tablas) ?¿? Aunque en realidad demasiadas veces, he tenido la sensación de estar haciendo aquello que mis superiores no les gustaba un pelo hacer. No siempre es así, eso está claro, pero creo esta es una sensación muy compartida entre los residentes. 

No sé que pasará en unos meses cuando acabe la residencia, quizás yo también hago estas cosas.  

"los ejemplos corrigen mejor que las reprimendas"

Mis razones son médicas no económicas!

Hay cosas que últimamente me molestan de forma soberana. Mi concienciación sobre la polimedicación, el sobre diagnóstico y la prevención cuaternaria es médica, no económica. 

Cuando me planteo sacar una  estatina de prevencion primaria, o un bifosfonato después de 5 años de tratamiento en alguien que además no tiene fractura patológica alguna, cuando no prescribo condroprotectores, me reservo mis dudas sobre el dabigatran....De la misma manera que no pido algunas Rx de control, no pido PSA o no solicito mamografias o densitometrias. 

No hay un motivo económico de fondo, mi motivación es puramente médica, para hacer la mejor praxis que esté en mi mano. 

En motivo de esta crisis, se interpreta una y otra vez por parte de los pacientes y de la administración como mi conciencia en políticas de austeridad (O_o). Pues señores sólo puedo decir que ese es un efecto secundario de mi idea de buena praxis, nada más lejos de mi objetivo principal. 

Siempre que puedo no escatimo en recursos cuando la persona lo necesita ( porqué las necesidades sanitarias no hacen referencia única y exclusivamente a la esfera biológica, por eso lo llamo persona y no paciente). 

Parece que algunas personas, lo mal interpretan y por más que intente explicar el fundamento en base a la evidencia científica, creen que eso es palabrería que justifica la retribución en forma de DPO de los médicos/as de familia.

 Por otra parte si el trabajo de investigación del final de residencia es sobre la polimedicación, la administración lo ve de forma muy favorable para disminuir el gasto en farmacia.  Que evidentemente, más tarde los logros serán debidos a su inmejorable gestión, y no a la concienciación de rigurosidad en la práctica médica que pueda querer tener y difundir. 

 Esta es una situación que me apena mucho, ya que algo hecho con toda la mejor intención posible, acaba siendo carnaza para justificación de algo que no pretendo.  En fin, no dejaré de hacer mi mejor praxis, por más que se mal interpreten mis intenciones. 

"si no chocamos contra la razón nunca llegaremos a nada" Albert Einstein. 

Referentes de la atención primaria.

Hace unos días estuve en las jornadas de residentes de la CAMFIC. Allí una de las ponentes habló sobre la figura de Barbara Starfield, resulta que la mayoría de los asistentes que allí estaban no sabían quien era. A mi me entristeció mucho, que nos formáramos bien en medicina de familia pero no en cómo hemos llegado donde estamos y en qué personas han defendido esta especialidad...

El ambiente que hay en Atención Primaria es bastante diferente del hospitalario. La modestia, que por lo general se respira en el CAP, da sensación de cercanía a los pacientes, hace que el ambiente sea menos encorsetado y muchísimo más agradable. Nos preocupa el vínculo con el paciente. Lejos de esos conflictos entre especialidades, de las críticas despiadadas de unos contra otros. A años luz de querer destacar sobre los demás. Personalmente eso lo agradezco mucho, pero esa modestia, a veces hace que no reconozcamos lo suficiente la labor de nuestros compañeros. Todos conocemos grandísimos profesionales, que no tienen ningún reconocimiento, porqué eso no nos interesa... Aunque eso hace que a veces no cuidemos o admiremos lo suficiente a nuestros compañeros, ni a nuestra propia especialidad.

Pensé que cómo podía ser, que por ejemplo los traumatólogos, saben quién es el mejor especialista en cadera, espalda o hombro. Y nosotros?¿? Pensé en cual sería la lista de referentes de atención primaria que tendríamos.... La lista de esos referentes, no sería más que una manera de reconocer la labor de algunos

La lista final quedaría:

-B. Starfield.                          

-Juan Gérvas.                       

-Sergio Minué.                      

-Rafa Bravo.                         

-Albert Planes.                      

-Rafa Cofiño.                         

-Verónica Casado.

-Benjamín Pérez Franco y Jose Luís Turabian.

-Rafa Olalde.

-Vicente Baos.

-Valentín Pérez.

-Francesc Borrell.

-Martín Zurro.                         

-Javier Padilla.

-Clara Benedicto.

-Enrique Gavilán.

-Salvador Casado.

-Jesús Domínguez.

-José María Segovia de Arana.

-Albert Jovell.

-José Ramón Vázquez  Díaz.

-Rosa Magallón.

-Jordi Gol.

-Marc Jamoule.

-Iona Heath.

-Jonn Wennberg.

-David M. Eddy.

-Michael Balint.

-Ronald Epstein.

-Luís de la Revilla.

-Cicely Saunders.
-Tudor Hart.
-John Horder.
-John Fry.

Cierta es la reflexión de mi tutora... esta lista está muy masculinizada, dado que es una especialidad feminizada, es extraño suponga sólo el 17% de esta lista. 

El objetivo que hay detrás de esto, es hacer una sesión bibliográfica al mes, sobre los referentes de atención primaria. 

Tras hechos que nos desacreditan constantemente, como requerir una autorización   de un especialista ( no médico de familia) para prescribir espesantes ( por si pudiéramos tener algún conflicto de interés), o que para derivar un paciente a una especialidad concreta ya no es válido nuestro criterio de derivación ( requiere una visita virtual previa, para que lo acepten).... Quizás la solución es creer de verdad en nosotros mismos, en nuestros referentes.... 

Esta es una lista confeccionada con ayuda de Aurora Rovira y MEDFAM, principalmente. Evidentemente está sujeta a todos los cambios, que se propongan.

Pido disculpas por adelantado, si he olvidado a alguien.... 

"Árbol de la esperanza, mantente firme" Frida Kahlo. 

13m en plaza catalunya.

Ayer me llegó la información que esta mañana en plaza Catalunya de Barcelona en motivo de la acampada del 12m-15m, había una explicación por 3 expertos sobre " Trencament del sistema nacional de Salut" ( ruptura del sistema nacional de salud). Los 3 expertos son de alto nivel, como Agustí Colom (profesor del departamento de Teoría Económica en la facultad de ciencias económicas de la UB, especializado en salud), Olga Fernandez (psicóloga clínica, gran acitvista y blogera), Joan Ramon Laporte ( farmacólogo catedrático, director del instituto català de farmacología, en el Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona).

Debo decir que este es un resumen de lo que yo he entendido de la charla, que no soy conocedora de economía y mucho menos de historia económica, así que lo haré todo lo bien que pueda. Mi intención es difundir lo que he escuchado y aprendido. Algunas de las referencias por links son mis aportaciones de lo que conozco al respecto, seguro que hay muchas más y mejores, así que quien quiera ayudar a mejorar este post, se lo agradeceré sinceramente. 

1.- Por parte de Agustí Colom, ha hablado sobre la historia del neoliberalismo económico que empezó en los 60 en EUA, en la privatización de los sistemas de salud y demás ( trailer de Sicko documental de Michael Moore). Basándose en esto ha explicado, la situación actual del ICS, de como hacer que un país que goza de un sistema sanitario público pase a uno "menos" público. 

• El deterioro del sistema público sanitario, con los recortes, los aumentos de las listas de espera, disminución de la cartera de servicios... Esto comporta que el sistema se deteriore, con lo que la población se siente menos protegida a nivel público, y que todos aquellos que pueden, se hacen de una mutua. 
•  La fragmentación del sistema público de salud, con una gestión privada del mismo. Así que la población podrá utilizar un sistema de salud público, donde la gestión privada, es poco transparente, y no tiene la obligación de justificar ciertos costes. Esto es lo que principalmente denuncia cafèambllet y sus videos.  En Madrid ya hace tiempo que se va haciendo, con todos los hospitales que se han creado, de gestión privada. ( un post al respecto). 

 La política de austeridad que en microeconomía sería una buena opción, en macroeconomía, lo que genera es ahorro por una parte, pero menos activos por otra parte, con lo que por mucho que recortemos, también se recoge menos. Así que, aunque si que tienen graves consecuencias,  se postula que la mejoría respecto al déficit que será mucho menor de lo esperado. 

El fraude fiscal que hay en el estado español, se calcula que es sobre el 8% del PIB, que es lo mismo que se está recortando en educación y sanidad. 

Respecto a  Bankia, y el hecho que su rescate ha sido a nivel unilateral, y sin ningún debate que avalara a tal decisión. 

2.- Por parte de Olga Fernández Quiroga, ha sido la responsable de hablar como funciona el macrosistema sanitario a nivel de Catalunya.  

• La incoherencia que hay en que los trabajadores públicos ( funcionarios) tengan una sanidad privada (muface), con lo que cuestiona el hecho de que si las personas que no utilizan el sistema público son los que tienen que defenderlo, en base a qué lo hacen, y qué conflictos de interés esconden detrás de todo esto. 
• La importancia de las palabras y como hemos visto evolucionar la figura de paciente, a usuario y cliente. En el momento actual, con la reforma , parece que son asegurados de un sistema de salud público, anteriormente considerados beneficiarios del sistema.
•  En la historia del  ICS, hace tiempo se creó la figura del hospital concertado, de gestión privada, dependiendo de la zona de Catalunya, hay hospitales del ICS, XHUP, Consorci y muchas otras... Así que todo lo que nos alarma lo que hacen en Madrid, aquí ya llevamos muchos años de "ventaja". Se pasó de un monopolio del ICS, a un oligopolio, porqué  la gente no tiene otra opción "pública " de utilizar otro sistema sanitario, es lo que se dice demanda inducida.
•  Respecto a esto, ha explicado el laberíntico sistema que subcontrataciones que hay en Barcelona. El Cat Salud subroga, la salud de los barceloneses al consorcio sanitario. Que a su vez subroga al PAMEM ( que es la mutua de los funcionarios del ayuntamiento de Barcelona), que hace un concurso público que los otorga a las EBA ( que son sociedades limitadas de profesionales, (son como cooperativas ?¿) donde se basan en la autogestión. Una autogestión que si tienen beneficios, se reparten entre los miembros de la sociedad limitada, pero en el caso de tener pérdidas estas son asumidas por la conselleria de Salut. 
• Eso es lo que pasa con algunos centros hospitalarios concertados, que a pesar de grandes pérdidas económicas, son "rescatados" de forma repetida por parte del Departament ( Aliança, hospital general de Catalunya....). 
• Ante todo este laberinto de burocracia, subrogadas y demás, la transparencia es algo que se va difuminando, y que aumenta el riesgo de fraude, cuando el dinero tiene que pasar por tantos intermediarios. Por lo que propone preguntar, cuestionar sin parar, desde los servicios de atención al usuario, a directamente en el departament, y se puede hacer las preguntas tanto a nivel personal como a nivel de colectivo ( web de solicitud de información).
•  Finalmente recuerda que las mutuas deben ser renovadas anualmente, que cada año se revisa la póliza de cada uno de los asegurados. 

3.-Por parte de Joan Ramon Laporte:

• Nuestro sistema sanitario de salud, es de los más económicos a nivel de Europa, dado que que gastamos 2 puntos menos del PIB en sanidad que el resto de países. Recuerda que por más que nos hagan tener la sensación que la sanidad es gratuita, eso no es cierto. No sólo por la parte de nuestros impuestos que pagamos en sanidad, sino que además las personas que están en activo pagan el 40% de los fármacos, mientras que los jubilados pagan el 10%. 
• Respecto al resto de Europa, resulta que España es el país que gasta más en sanidad privada con un 26% del presupuesto en sanidad va destinado a la sanidad privada.  Advierte que las últimas acciones políticas que se han llevado a cabo por parte del gobierno català y español, van destinadas a promover la sanidad privada. Que se ve favorecida además, por las desgravaciones fiscales de aquellas personas que contraten a seguros de salud pública. 
• Ha reclamado transparencia, y a nuestro derecho de saber dónde van nuesros impuestos. 
• La evolución de nuestro sistema sanitario actual, que se ha basado en la tecnología, en lugar de intentar empoderar a los pacientes sobre su propia salud. Ha cuestionado, que cómo puede ser que siendo uno de los países de europa con menos incidencia de patología isquémica miocárdica, seamos los que más gastamos en su tratamiento farmacológico. ( curiosamente los países que producen dichos fármacos son Alemania e Inglaterra, que venden más de lo que ellos mismos consumen?¿?). 
• El dilema ético tremendo que hay respecto al tema de la cobertura sanitaria de los inmigrantes, la equidad y la universalidad del sistema público de salud.  
• Permisión del gobierno a  que sea la industria la que promueva las guías de práctica clínica i el conocimiento, reclama una gestión pública del conocimiento. 

Después de estos parlamentos, ha tenido lugar el debate entre los asistentes sobre la salud.

• Uno de los participantes, ha reclamado transparencia en las listas de espera, que dependen de la influencia que uno pueda tener. Ese mismo participante, ha reclamado, la injusticia que las farmacias den información privada y personal a los representantes farmacéuticos sobre que medicación es prescrita y por parte de qué profesional ( que es un atentado directo a la gestión de privacidad de los datos de las personas). Critica y dice, que los médicos suplementos por parte de las farmacias gracias a estas cifras.  

• Un chico joven, ha preguntado sobre qué era el alquiler de los quirófanos de los hospitales públicos, si existía y cómo se hacía. 
• Pregunta que ha contestado JR Laporte, con reglamento en mano eso no se puede hacer en ningún hospital público. En los centros concertados, si que se puede hacer, porqué hay una doble lista de espera. A pesar de que la ley no lo permitía ni lo permite, pero esto es consecuencia de la no transparencia. Han explicado un caso, de una señora de la Cerdanya, que en la sanidad pública que le deban hora al cabo de unos meses, mientras que en la mutua, le dieron hora en una semana ( siendo operada exactamente en el mismo hospital). Denuncia, de la necesidad que tienen los centros concertados de tener esa doble lista, ya que los de la mutua sufragan ciertas partidas, con lo que eso supone que las listas de espera públicas cada vez sean más y más largas. Por lo que los centros completamente privados se quejan por ser competencia desleal. Además que propone la existencia de una ley en la que los médicos no puedan trabajar en la pública y la privada a la vez, porqué eso genera graves conflictos de interés y que los pacientes de la pública puedan pasar a la privada o al revés. 
• O Fernádez Quiroga, hace diferencia entre público, mutua y privado. Dentro de los hospitales concertados hay de los que son más públicos y los que son más de mutua. 

• Un chico ha preguntado sobre cómo se puede realizar las preguntas a nivel del usuario, por lo que O. Fernandez, anima a que exijamos a los partidos políticos, que se posicionen claramente sobre cuál es el sistema de salud que están defendiendo.

• Una representante sobre la comisión de inmigración, habla sobre el hecho de la nueva ley de cobertura sanitaria en las personas inmigrantes. Públicamente Euskadi y Catalunya han dicho que no aplicarán dicha ley, mientras que en Madrid y Valencia ya se está aplicando.
•  Ha respondido JR Laporte, explicando que éticamente esto no puede ser permitido. La importancia no es que públicamente se diga que no se seguirá dicha ley, sino debe ser modificada o eliminada directamente. Porqué por mucho que se nieguen a llevarla a cabo, resulta que lo que manda es la ley.  Además ha hablado sobre la objeción de conciencia que existe, para atender a los pacientes inmigrantes. También ha comentado, sobre la inadecuación económica de dicha ley, ya que atender a las personas en los servicios de urgencias es mucho más caro que atenderlas en atención primaria.

• Una ciudadana de mediana edad, explica sobre la psicosis que están generando sobre la mala calidad de la sanidad pública. Con lo que hace que la gente contrate seguros privados, por miedo a no ser atendido a tiempo, o con la calidad suficiente. Con lo que el deterioro de la sanidad pública, es responsabilidad de todos, anima a los allí presentes a permanecer en la sanidad pública. Explica que en la educación esto ya hace mucho tiempo que ya está pasando, y que parece que la población esto lo va asumiendo de forma progresiva.
•  Al respecto JR Laporte, ha explicado que aquellos estudios en los que aparece que la sanidad privada es mucho más eficaz que la pública, es secundario al sesgo de selección de los pacientes de unno y otro. Por lo que es muy fácil si eres joven y sin factores, poder tener una póliza de mutua, mientras que los pacientes pluripatológicos no son admitidos en ninguna mutua. 

• Otra chica, pregunta sobre cual es el volumen de fraude fiscal en Europa, respecto al que tenemos nosotros. 
• Agustí Colom, habla sobre el fraude fiscal europeo respecto a España. Dado que España tiene el estado de bienestar más débil de Europa.Aunque esto no es debido a que nosotros paguemos menos impuestos, sino que los impuestos se reparten diferente, además que no están en relación directa al sueldo de las personas. Habla que aquellas rentas de 300000$ anuales, pagan unos impuestos muy bajos respecto a lo que pagarían en el resto de países del mundo. Ese tipo de rentas están pagando los impuestos en el puesto 27 del mundo( por detrás de algunos países de latino-américa). El copago que se ha impuesto en Europa, ha sido en los últimos años y gracias a políticas de derechas, habla de que en cada uno de los países, pagan algunos servicios, o la hospitalización, o las visitas o los fármacos...Hace referencia que, por lo que respecta a los sueldos, estamos en la cola de Europa.  

• La misma chica ha preguntado sobre  financiación por parte de la industria en la formación y suplementos a médicos. 
• Respecto a la industria farmacéutica, JR Laporte, ha hecho referencia a un estudio italiano que habla sobre el coste de la vacuna VPH dependiendo de la comunidad de italia. Hay comunidades que pagan 50 €, mientras que hay otras zonas que pagan sobre 150€. La media española está en un coste de unos 500€, mientras que en Catalunya la compramos más barata a unos 360€. Por otro lado también ha hablado, de que la gravedad no es que la industria farmacéutica privada pueda estar en los CAPS y hospitales de gestión pública, sino que lo grave es que esto sea permitido. 
•  O Fenrández Quiroga recuerda que cuando miramos artículos de personas o instituciones de referencia, debemos mirar los conflictos de interés. En referencia a un artículo sobre el VPH que ha estado publicado recientemente por el ICO, financiado por Sanofi y Glaxo ( GSK), que esto genera una menor confianza en los resultados de los estudios. 

"Algunos creen que para ser amigos basta con querer, como si para estar sano bastara desear la salud"  Aristóteles.