Desensibilización...

Hoy he empezado mi última rotación externa. Para este mes, escogí, hacer comunitaria en Oviedo, en el Observatorio de salud de Asturias. 

Personalmente sólo había estado en una sola ocasión en Oviedo. 

Adoro la sensación que se tiene cuando llegas a una ciudad por primera vez. Los sentidos están a flor de piel, cualquier información es buena. No discriminamos las sensaciones que nos llegan, la selección de las sensaciones depende de la repetición. A medida que nos encontramos una y otra vez con la misma sensación, esta va familiarizándose con nosotros. Al final vamos siendo menos sensibles con todo lo que nos rodea. 

Así de la misma manera que uno va perdiendo sensibilidad, adquiere seguridad en aquello que hace.

Pero las primeras impresiones, todo el embrollo de cosas que nos pasan por la cabeza, los olores, la vida.... eso no tiene nombre. Esa es una parte que perdemos en nuestro día a día en la consulta. Que perdemos sensibilidad con las situaciones. 

Hace falta humildad para reconocer las limitaciones que uno tiene. Es bueno el hecho de conocer perfectamente a un paciente, pero es complejo reconocer que a veces esa idea preconcebida que se tiene, dificulta la visión real. 

Siempre escuchamos desde fuera todo aquello que nos dicen, empatizamos, comprendemos y si podemos ayudamos. Lo difícil , por lo menos para mi, es escuchar para dentro, aquello que nos remueve cada una de las parcelas que aquella persona decide compartir con nosotros. 

A medida que nos familiarizamos con determinadas sensaciones, infraestimamos las mismas. Así que con pacientes que nos recuerdan a nuestra añorada bisabuela, somos dulces y los escuchamos con devoción, sin ser conscientes de ello, porqué así es nuestra relación con ese paciente. De la misma manera, los pacientes que nos recuerdan situaciones menos agradables de nuestra vida,  somos más neutros, incluso alguno consigue que nos pongamos a la defensiva, dejando una sensación de disconfort en la consulta realizada. Pero si recordamos la primera de las visitas con cada uno de ellos, recordaremos el recuerdo que nos han evocado en algún instante... 

Escucharse a uno mismo, conlleva detectar algunos conflictos y poder resolverlos, y conlleva poder ser más equitativo como persona y como médico. 

Porqué yo nací persona, con los años me convertí en médico. 

 Esta foto la hice ayer, mientras venía en tren desde Madrid. Es la cordillera cantábrica. El trayecto en tren me recordó tanto a ese 30 de octubre del 2011. 

Un hoyo en el camino!

A veces me asaltan dudas,

Cada uno de los profesionales es libre de tener los conflictos de interés que quiera, de la misma manera que hay muchos profesionales a los que estos conflictos de interés no les genera dilemas éticos. Eso depende de la libertad y autonomía de cada uno, y en eso no me voy a meter.

Lo que no puedo llegar a comprender, es que estas personas sean  escogidos para impartir cursos de formación para residentes.

Cómo residente, tienes muchas dudas e inseguridades, eso forma parte de nuestro aprendizaje. Disipar de forma sistemática las dudas, ya sea con bibliografía, guías clínicas , un tutor/a , compañero/a es nuestro día a día. Durante mi formación han participado múltiples personas R mayores, R pequeños, co-R, pacientes, tutores, enfermeros/as, auxiliares, celadores/as y administrativos. A 5 meses del final de mi periodo de formación, he rotado en:

2 países

3 centros hospitalarios diferentes

5 centros de salud

18 especialidades diferentes (por lo menos).

De todas las personas que me han acompañado, las he visto de muchos colores. Personas con gran profesionalidad, integridad, transparencia, docencia,  hasta con entusiasmo. He ido a congresos y cursos, dos de los cuales fueron financiados por la industria, nunca me han pagado una cena aunque si algún desayuno (dependiendo del tutor de turno), el resto financiados de mis propias cuentas o gracias a algunas becas (libres de conflictos de interés).

Durante esta formación, he visto en innumerables ocasiones conflictos de interés de los profesionales.

Por eso, creo que un residente, no debería tener jamás un tutor con conflictos de interés. Cuando tus dudas son disipadas, por personas con un conocimiento sesgado ( basan su conocimiento en los artículos recibidos por parte de los representantes en el mejor de los casos), este nuevo conocimiento queda marcado a fuego en tu fuero interno. Con lo que acabas creyendo que eso es cierto. Nada más poderoso, sesgo desde la más tierna infancia, estando convencido que estás haciendo lo mejor para/por el paciente. Es un modelaje lo que se hace con nosotros, un modelaje programado, sistemático... poco a poco, como la buena arcilla, sin prisa pero sin pausa. Una vez cada 15 días.... algunos referentes de pitiflú que afirman lo mismo que aquellos chicos guapos y chicas estupendas, que vienen cargados con sus bolsas de papel satinados con pichigüilis de última generación.

Aquí es donde la responsabilidad recae en los superiores, por permitir que esto pase! 

Hoy he leído este artículo, de las cosas que me ha llamado la atención, es  «no podemos continuar por el camino ya andado, por más llano que se presente, pues más delante se encuentra un hoyo abismal». Me ha hecho pensar bastante.

 Cuántas veces escogemos el camino fácil, el más llano, el que nos supone menos complicaciones? Cuántas veces sorteamos las dificultades personales para no afrontar las realidades? 

Que no nos engañen más, todas estas llanuras...... conllevan un gran hoyo!!!!

"El colmo de la estupidez es aprender lo que luego hay que olvidar" Erasmo de Rotterdam. 

Calle de los cambios.

Hace unas semanas, en el contexto de un curso para ayudar a dejar de fumar a los pacientes, nos enseñaron sobre las etapas del cambio.

De allí salió el modelo de Prochaska y DiClemente, sobre las etapas del cambio.
1) Pre-contemplativa
2)Contemplación
3)Preparación
4)Acción
5)Mantenimiento
6)Recaída

Eso me hizo pensar en todo lo que está pasando estas últimas semanas. Sobre las huelgas de residentes y/o adjuntos, de Madrid y Andalucía, o la privatización de los servicios de salud. Los blogs y periódicos , hablan de el coste económico de la privatización. Muchas personas llaman al cambio, a demostrar que no estamos de acuerdo, llaman a la lucha contra la desmantelación de los derechos de los ciudadanos.

Eso me dio qué pensar, sobre Prochaska y DiClemente. Porqué los médicos somos como cualquier ser humano.... Los cambios suponen incertidumbre, inseguridad. Cada uno de nosotros evaluamos nuestros pros y contras.... sobre posibles cambios.... Me refiero a cambio, no el hecho de que privaticen nuestro sistema sanitario público, sino el cambio de levantarnos de la silla y quejarnos por aquello que no nos parezca bien. A pesar de algunas intimidaciones....

Precontemplación es el estado en el cual la gente no tiene intención de cambiar. La gente puede estar en este estado porque está desinformada o poco informada sobre las consecuencias de su conducta, o porque ha intentado cambiarla varias veces y está desmoralizada porque no ha sido capaz. Tanto los desinformados como los que están poco informados tienden a evitar leer, hablar o pensar en su conducta de riesgo. 
Ej// Si somos unos privilegiados, que podemos pagar las f(r)acturas a final de mes. 

Contemplación es el estado en el cual la gente tiene intención de cambiar en los próximos seis meses. Están suficientemente advertidos de los pros del cambio pero también tienen muy en cuenta los contras. Este balance entre costos y beneficios puede producir una profunda ambivalencia que puede hacer que la gente se mantenga en este estado durante largos periodos de tiempo. A menudo, este fenómeno se caracteriza como contemplación crónica o procastinación. 
Ej// No, ahora no estamos como para hacer huelgas ni quejas, que tal como está el patio, si nos quedamos sin trabajo..... Mi contrato es temporal y precario, cómo voy yo a hacer huelga. Yo soy extracomunitario y desde mi unidad docente, me han dicho que si hago huelga no me renovarán el permiso de residencia al acabarla. 

Preparación es el estado en el cual la gente tiene la intención de cambiar en el futuro próximo, generalmente medido como el próximo mes. Ellos ya han realizado alguna acción significante durante el pasado año. 
Ej//Sí yo ya hice huelga en la anterior huelga general, esto no puede seguir así. 

Acción es el estado en el cual la gente ya ha realizado modificaciones específicas en su estilo de vida en el curso de los seis meses pasados. Debido a que la acción es observable, el cambio de conducta ha sido, a menudo, equiparado con la acción.Sin embargo, no todas las modificaciones de conducta se pueden equiparar con la acción. 

Ej//Para muestra un botón, hay gente que lleva tiempo en la acción. O las huelgas de Madrid y Andalucía. 

Mantenimiento es el estado en el cual la gente se esfuerza en prevenir las recaídas. Están menos tentados y tienen mucha más autoeficacia que la gente en el estado de acción. Se estima que este estado dura desde seis meses a cinco años.
Ej// Lamento no tener ejemplos de esto, pero estaré encantada de poner los que me informéis. 

Terminación es un sexto estado que se aplica en algunas conductas, especialmente las adicciones. Este es un estado en el cual los individuos no tienen tentación y sí un cien por cien de autoeficacia. No importa si están deprimidos, ansiosos, aburridos, solos, enfadados o estresados, ellos están seguros de que no volverán a su antiguo hábito. Es lo mismo que si nunca hubieran adquirido el hábito. 
Ojalá llegue con el tiempo a poder modificar esta entrada para poner un buen ejemplo de esto. 

En fin, que no sé si somos adictos a esta manera de hacer las cosas, admitir lo que se nos impone. No sé cómo cada uno valora sus pros y sus contras... Aunque sí espero que podamos llegar a alguna parte..... no permitir que nos venza el miedo, porqué el miedo paraliza, mientras el mundo sigue girando. 

Desde este humilde sitio en la red, quiero felicitar a todos los compañeros de Madrid y Andalucía, por todas las manifestaciones que están llevando a cabo. Mi más sincera admiración!!!

Las masas humanas más peligrosas son aquellas en cuyas venas ha sido inyectado el veneno del miedo.... del miedo al cambio. Octavio Paz. 

La libre expresión del pensamiento crítico no es un lujo, es una necesidad

A nadie se le escapa que vivimos momentos grises. No solo porque la coyuntura económica es del todo desfavorable, sino porque los mediocres triunfan y la libre expansión del pensamiento es cada vez más difícil. Todo atisbo de crítica es vivida como un ataque a la necesaria unidad para superar la crisis y toda representación irónica de la realidad es tachada inmediatamente de ofensiva.

El uso de las redes sociales, y especialmente de los blogs, se propagó en nuestro país con la promesa explícita de constituir un paraíso para la divulgación abierta del conocimiento y las opiniones libres. Sin embargo, en los últimos años parece que esta idea está perdiendo fuelle. Cada vez resulta más difícil encontrar tribunas verdaderamente independientes y críticas donde fluyan e intercambien sin barreras pareceres y discursos variopintos, sin que esto suponga agravios o se alimenten recelos.

El blog Saludyotrascosasdecomer nació hace 4 años, en el otoño de 2008. Han pasado por él 11 plumas (¿o podríamos decir más bien “teclados”?) diferentes, de 4 países distintos, y con 1317 entradas es uno de los blogs con más solera de la blogosfera sanitaria española. Uno de sus espacios más emblemáticos, el título de “El empleado del mes”, ha distinguido puntualmente a 31 figuras destacadas del panorama sanitario, social y político de todo el planeta, siempre con sorna y sana intención crítica. Entre ellos a exministros como Bernat Soria y Trini Jiménez, expresidentes de CC. AA. como Esperanza Aguirre y Fernández-Vara, así como a la plana mayor del Servicio Extremeño de Salud (gerentes y varios directores y subdirectores incluídos). No faltó a la cita la mismísima directora de la OMS, el virus de la gripe A ni el propio Papa Ratzinger. Todos han acogido los premios con deportividad o al menos no tenemos constancia de lo contrario... Sin embargo, el gris y desalentador panorama ha mermado la mordacidad e irreverencia del blog en los últimos meses. Pero ha sido precisamente el último premiado con el distinguido título de empleado del mes, el que ha terminado de dar la puntilla al blog que tuvo el honor de glorificar su figura.

Hace ahora justo un año tuvo lugar en Plasencia, Cáceres, la representación de una obra de teatro, adaptación de la obra “Knock y el triunfo de la Medicina”. La obra fue realizada íntegramente por profesionales sanitarios desde el principio hasta el final, sin un euro de presupuesto y siempre fuera del horario laboral, y fue un rotundo éxito en todos los sentidos. Se trata de una sátira de los procesos de medicalización de la vida aderezado con un fino humor francés. Pero no todos supieron captar la esencia de la obra ni sus sutiles ironías; de hecho, un delegado sindical trató por todos sus medios parar la obra antes de su estreno. Dicha actitud fue merecedora, como no podía ser de otra manera, de un nombramiento unánime de “Empleado del mes”. Pero dicho galardón no ha sido del agrado del agraciado, el cual, un año después, no sólo ha devuelto el título, sino que ha amenazado con tomar acciones legales en caso de no retirar la entrada, rechazando incluso una oferta de réplica pública sin censura. Tales presiones, en un contexto de percepción de ausencia de la suficiente libertad como para seguir por la línea de mordaz humor característica del blog, han desencadenado el cierre de saludyotrascosasdecomer.

Se trata de un hecho puntual que afecta a un solo blog, cierto; la desaparición de un blog libre no es nada, cierto. Muchos pueden pensar que es solo un mal menor, que hay cosas que están pasando que son mucho más importantes y trascendentales. Cierto. Pero no podemos permitirnos que haya quienes consideren que pueden tener la capacidad de corregir, reprobar o  impedir la libre expresión, ya sea ejercida a través de un blog o de una obra de teatro o de un artículo de prensa, y que todos los que le rodeen se lo permitan, o lo jaleen o sencillamente miren para otro lado. No es ningún lujo poder tener independencia para pensar y poder expresarlo, con humor, ironía y sentido crítico. Es una necesidad. Una sociedad moderna que aspire a disponer de un capital social rico debe cuidar, y no perseguir, a los que contribuyen a nutrirla de una sana capacidad de reírse de ella misma y que animen a construir ideas que permitan elevarla intelectualmente. Los que firmamos esta tribuna compartimos esos ideales. Por eso estamos aquí, visibles, y despiertos.

Gracias.

La entrada desencadenante del cierre de saludyotrascosasdecomer: Empleado del mes, Jesús Quijada Hernández.

Resiliencia.

Estas últimas semanas, han sido de grandes aprendizajes. 

Como dice mi mentora, aprendemos a sobrevivir, en la primaria. 

A veces, sentirse abducida por el trabajo, por ir a salto de mata... La lucha diaria contra los elementos, a veces tan sencillos, como que el ordenador tarde 5 minutos, en llegar a la lista de pacientes. Se desconfigura la impresora. No están las jeringas para sacar tapones limpias. Falta parte del material de la consulta. Las llamadas que interrumpen. Personas que llaman a la puerta de forma insistente (mientras estás intentando descifrar las razones de un trastorno adaptativo)... Otras muchísimo más importantes. 

Algunos de estos elementos se pueden sortear con más o menos éxito.... todo depende de la energía que tenga una... Así que progresivamente, te agotas, de sortear a los elementos y a las personas. 

En aquellas situaciones, donde uno, da todo lo que está en su mano (más allá de las obligaciones estrictas, por un beneficio del paciente en penosa situación) por ser coherente, con lo que uno piensa... se gira en tu contra. Recibiendo, quejas y amonestaciones por ello. Generando una serie de sentimientos, de lo más diverso. 

Así que no queda más remedio que parar, para tomar aire.... refrescarse la cara, sonreír..... y volver a empezar.  

Lo más penoso de todo, es que la lucha contra los elementos, son externos al trato con el paciente. Porqué los pacientes, están allí, algunos con los que tenemos mejor comunicación que otros, pero al fin y al cabo,  todos son nuestra razón de ejercer.

Así que eso también forma parte del día a día. De nuestra realidad .... esa  que no se explica en la facultad al lado del AMPc, ni en los cursos de las unidades docentes... Esta es una de las cosas que te enseña la rutina. 

Hoy dedico mi post a la UBA a la que pertenezco (M1M), por abanderar la resiliencia y la coherencia. 

"La experiencia no es lo que te sucede, sino lo que haces con lo que te sucede" Aldoux Huxley. 

Seis minutos.

Tras unos días de desconexión, 

Llegar y reencontrarte con joyas de esta altura, hace que una a parte de cargada de energía, regrese con esperanza de algo mejor. ( aunque luego lees los periódicos y te desencantes). 

Hoy, unos días más tarde de su lanzamiento, aporto mi granito de arena a esta fantástica iniciativa, que ya todos conocéis seguro. 

Es un documental, se llama seis minutos. Realizado con toda la ilusión y la mejor energía que uno puede pensar. Con la mirada limpia, de unos convencidos de nuestra especialidad. Personas que son y serán referentes de un oficio, de un arte. Que mejor que expresar todo su arte, con un precioso documental, dónde expresan su punto de vista de esto que llaman trabajo, aunque para mi es una pasión. 

Prefiero, que lo miréis y juzguéis por vosotros mismos.

En breve habrá más entradas ( lo prometo).  

La importancia del enfoque

Enfocar, según la RAE, es proyectar un haz de luz o partículas en un determinado punto. Con lo que nos facilitará la visualización de ese punto concreto mientras que el resto parece quedar un poco más difuso.

Todos tenemos muy claro, que los factores de riesgo cardiovascular son HTA, DLP, DM, tabaquismo y sedentarismo. Cuáles son los efectos de estos, y qué  consideramos afectación de un órgano diana. De la misma manera tenemos también bastante claro, los tratamientos a seguir antihipertensivos, hipolipemiantes, antidiabéticos o insulina y los múltiples tratamientos de deshabituación del tabaco, ejercicio y dieta. Es más controvertido cuando hablamos sobre prevención primaria o secundaria... y algunos insisten en la cuaternaria.

El hecho es que a pesar de todos los esfuerzos, todas las guías y todo el consumo de recursos, en la ciudad de Barcelona el 23.3% de los hombres fallecieron por eventos cardiovasculares y el 29.7% de las mujeres ( cifras de la agencia de salud Pública de Barcelona del 2008, entiendo fallecimiento por eventos cardiovasculares como la suma de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y DM)

Cierto, es que estas cifras en realidad varían, dependiendo de la zona de Barcelona que uno viva. La esperanza de vida en hombres varia de 78-81 años y de 83- 86 años en mujeres, los niveles de analfabetismo entre  8-14 % y el   % de personas , > de 65 años, que viven solas hombres de 10-24% y mujeres de 33-45%.

Hoy he leído un artículo de J. Tizón, donde menciona varios estudios que relacionan la soledad y salud. En el estudio Framingham ampliado, hace referencia a la percepción de soledad y la influencia en los factores de riesgo cardiovascular, que aumenta entre 6-7 veces los factores de riesgo cardiovasculares.

En la revisión de la mortalidad  por enfermedades cardiovasculares desde 1998  hay una mejoría,  que en algunas áreas disminuye hasta casi 40%.

Pero la realidad es que la gente sigue muriendo por ello. Los estudios nos aportan que el sentimiento de soledad,la instrucción, el código postal y nuestro entorno influye sobre la esperanza de vida.

Así que mientras, yo voy asistiendo a cursos fantásticos de HTA, donde insisten en hacer MAPAs a todo el mundo y la importancia del índice tobillo-brazo. Nos informan que hasta el 50% de los pacientes por mucho que los tratemos tienen un componente genético que nos influirá sobre los eventos que padecerá el paciente. Pero que en ningún momento se plantean el código postal de estos genes, qué han estudiado, en qué trabajan ni de qué relaciones personales disfrutan. Con lo que a mi me deja con la sensación, que este componente genético, cada vez es más un cajón de sastre, dónde se encuentran escondidos factores como los determinantes sociales, la soledad, los hábitos y demás.... que cómo no es fácil medirlos,son atribuidos a la magia de los tripletes de aminoácidos. 

Sólo soy capaz de pensar, que quizás nos estamos obcecando en tratar a los cuerpos, en vez de tratar a las personas y a su entorno. Estamos enfocando a una parte del paciente, y descuidamos el resto. 

   

" Tu enfoque determina tu realidad" La Guerra de las Galaxias ( Qui-Gon Jinn a Anakin).